Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i zespół jelita drażliwego (IBS) to dwie odrębne jednostki chorobowe, jednak ich objawy mogą się nakładać, co często utrudnia diagnostykę1,2. WZJG, będące formą zapalnej choroby jelit (ang. Inflammatory Bowel Disease, IBD), w fazie aktywnej objawia się bólem brzucha i biegunkami, a czasami także obecnością krwi w stolcu3 . Z kolei IBS to zaburzenie czynnościowe, bez zmian organicznych4,5. U pacjentów z WZJG w remisji mogą pojawiać się objawy podobne do IBS, co stanowi wyzwanie w postępowaniu terapeutycznym, w tym dietetycznym4.
PATOFIZJOLOGIA IBS U PACJENTÓW Z WZJG
IBS jest powszechnie rozpoznawanym zaburzeniem czynnościowym przewodu pokarmowego, które charakteryzuje się przewlekłym bólem brzucha oraz zmianami w rytmie wypróżnień, takimi jak biegunki, zaparcia lub występowaniem tych objawów naprzemiennie5 . IBS często współistnieje z WZJG, nawet u pacjentów, którzy osiągnęli remisję kliniczną i endoskopową3. Liczne badania wskazują, że objawy przypominające IBS są częste u pacjentów z WZJG, którzy nie wykazują aktywnego zapalenia jelit2,6.
Etiologia IBS i WZJG jest wieloczynnikowa. Przyjmuje się, że na rozwój tych schorzeń wpływają czynniki genetyczne, immunologiczne, środowiskowe oraz zaburzenia mikrobioty jelitowej5 . W przypadku IBS patofizjologia obejmuje również nadwrażliwość trzewną, zaburzenia motoryki jelit oraz funkcjonowania osi mózg-jelito2,3. Współistnienie IBS z WZJG może być wynikiem podobnych mechanizmów patofizjologicznych. Istotną rolę może odgrywać subkliniczne zapalenie błony śluzowej jelita grubego4.
Warto również zwrócić uwagę na znaczenie mikrobioty jelitowej w patofizjologii IBS i WZJG. Zmiany w składzie mikrobioty jelitowej, często obserwowane zarówno u pacjentów z IBS, jak i z WZJG, mogą prowadzić do zwiększonej przepuszczalności jelit oraz aktywacji układu odpornościowego. Może to przyczyniać się do przewlekłego stanu zapalnego o niskim stopniu nasilenia, co wywołuje objawy jelitowe, nawet jeśli pacjenci znajdują się w remisji klinicznej2 . Zaburzenia mikrobioty jelitowej mogą również wpływać na oś mózg–jelito, co dodatkowo przyczynia się do występowania bólu brzucha i zaburzeń czynności jelit, charakterystycznych dla IBS. W badaniu Lee i wsp. (2022) zauważono, że stosowanie probiotyków u pacjentów z WZJG w remisji prowadziło do zmniejszenia nasilenia objawów jelitowych, co sugeruje, że poprawa składu mikrobioty jelitowej może być kluczowym elementem leczenia objawów podobnych do IBS3.
Ponadto objawy IBS mogą być związane z nadwrażliwością trzewną, czyli nadmierną wrażliwością receptorów bólowych w jelitach. W przypadku pacjentów z WZJG nadwrażliwość trzewna może być wywołana przez resztkowe zapalenie, które, mimo braku wyraźnych zmian makroskopowych, nadal wpływa na percepcję bólu i funkcję motoryczną jelit. To zjawisko może tłumaczyć, dlaczego pacjenci z WZJG, mimo remisji, odczuwają objawy typowe dla IBS, takie jak bóle brzucha czy zmienny rytm wypróżnień2,7.
U części pacjentów z WZJG w remisji i objawami przypominającymi IBS obserwuje się zwiększone stężenie kalprotektyny (ang. fecal calprotectin, FC) w kale, będącej markerem zapalenia. Utrzymujące się zapalenie o niskim stopniu nasilenia może być jednym z istotnych czynników wywołującym te objawy4. Tabela 1 przedstawia porównanie WZJG w fazie aktywnej oraz w remisji oraz IBS2,4.
Tabela 1. Porównanie WZJG (w fazie aktywnej i remisji) oraz IBS2,4
CRP (ang. C-reactive protein) – białko C-reaktywne; FC (ang. fecal calprotectin) – kalprotektyna kałowa
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA I OCENA STANU ZAPALNEGO
Jednym z głównych wyzwań klinicznych w leczeniu pacjentów z WZJG i objawami podobnymi do IBS jest trafna diagnostyka różnicowa między nawrotem choroby zapalnej a izolowanymi objawami IBS2 . Ważną rolę w diagnozowaniu IBS odgrywają kryteria rzymskie, które są międzynarodowo uznawanym standardem oceny zaburzeń czynnościowych jelit8. Kryteria rzymskie, w swojej czwartej wersji (Rzym IV), definiują IBS jako nawracający ból brzucha występujący co najmniej jeden dzień w tygodniu przez ostatnie trzy miesiące, związany z co najmniej dwoma z trzech następujących czynników: defekacją (ból może ustępować lub nasilać się po wypróżnieniu), zmianą częstotliwości wypróżnień, zmianą konsystencji stolca7,8.
Diagnostyka różnicowa opiera się między innymi na badaniach laboratoryjnych, w tym na monitorowaniu markerów stanu zapalnego. FC białko wiążące wapń i cynk, uwalniane głównie przez neutrofile, jest uznawanym markerem zapalenia jelit.
PROBIOTYKOTERAPIA
Probiotyki mogą odgrywać istotną rolę we wspomaganiu leczenia objawów związanych z IBS u pacjentów z WZJG w remisji3. Mechanizmy działania probiotyków w tej grupie pacjentów są złożone i obejmują przede wszystkim modulację mikrobiomu jelitowego, który u pacjentów z WZJG i IBS wykazuje znaczącą dysbiozę. Jak wykazano w badaniach So i wsp. (2023), dysbioza może prowadzić do osłabienia bariery jelitowej oraz aktywacji odpowiedzi immunologicznej, co sprzyja utrzymywaniu się objawów, takich jak ból brzucha, wzdęcia czy nieregularne wypróżnienia5 .
Badania wykazały, że nie wszystkie probiotyki działają w ten sam sposób, a ich skuteczność może zależeć od konkretnego szczepu, dawki oraz czasu stosowania
Rola probiotyków w odbudowie mikrobioty jelitowej jest kluczowa w kontekście pacjentów z WZJG, u których mikrobiom często jest ubogi w korzystne drobnoustroje, takie jak Bifidobacterium i Lactobacillus, co sprzyja przewadze drobnoustrojów patogennych7 . Wprowadzenie probiotyków ma na celu przywrócenie równowagi mikrobiologicznej poprzez zwiększenie udziału korzystnych szczepów bakterii, które mogą wspomagać funkcjonowanie jelit. Bakterie, takie jak Lactobacillus plantarum DSM24730® / NCIMB 30437 i Bifidobacterium longum DSM24736® / NCIMB 30435 (przeklasyfikowano jako B. lactis) zostały szczególnie dobrze przebadane pod kątem ich zdolności do wytwarzania krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (ang. Short-Chain Fatty Acids, SCFA). SCFA są istotne dla prawidłowego funkcjonowania nabłonka jelitowego oraz wykazują działanie przeciwzapalne. SCFA, w tym kwas masłowy, wspierają utrzymanie integralności bariery jelitowej oraz modulują lokalną odpowiedź immunologiczną, co może przyczyniać się do złagodzenia objawów IBS5 .
Zastosowanie probiotyków może także wpłynąć na redukcję przepuszczalności jelit, co jest istotnym czynnikiem w patogenezie IBS. Zwiększona przepuszczalność jelitowa może prowadzić do przedostawania się endotoksyn i innych szkodliwych substancji do krwiobiegu, co wywołuje stan zapalny. Probiotyki, poprzez wzmacnianie bariery jelitowej, mogą zmniejszać ten proces i przyczyniać się do wyciszania stanów zapalnych. Jak podkreślają autorzy badania Lee i wsp. (2022), pacjenci z WZJG przyjmujący probiotyki zauważyli poprawę w zakresie częstości wypróżnień, redukcji bólu brzucha i wzdęć, co może wskazywać na ich skuteczność w zmniejszaniu objawów przypominających IBS3.
Działanie immunomodulacyjne probiotyków jest ważnym mechanizmem, który wpływa na zmniejszenie stanów zapalnych u pacjentów z WZJG i IBS. Jak wykazano w badaniach Ishihara i wsp. (2019), probiotyki mogą hamować produkcję prozapalnych cytokin, takich jak TNF-α, IL-1β i IL-6, co ma istotne znaczenie w ograniczaniu aktywacji odpowiedzi zapalnej4. Redukcja przewlekłych, stanów zapalnych o niskim stopniu nasilenia może być kluczowa w ograniczaniu nawrotów objawów, co czyni probiotyki potencjalnie skuteczną strategią w leczeniu tych pacjentów2,4.
Jednak dobór odpowiednich szczepów probiotycznych jest kluczowy dla uzyskania optymalnych rezultatów. Badania wykazały, że nie wszystkie probiotyki działają w ten sam sposób, a ich skuteczność może zależeć od konkretnego szczepu, dawki oraz czasu stosowania5 . Przykładem probiotyku o udokumentowanej skuteczności jest preparat Vivomixx®. Wykazano, że preparat ten jest pomocny w utrzymaniu remisji u pacjentów z WZJG oraz w łagodzeniu objawów IBS dzięki działaniu immunomodulacyjnemu i poprawie równowagi mikrobioty jelitowej9 .
Pomimo rosnącej liczby badań dotyczących zastosowania probiotykoterapii u pacjentów z WZJG i nawrotami w postaci IBS, wciąż istnieją różne opinie na temat jej pełnej skuteczności. Zwraca się uwagę, że skuteczność probiotyków może zależeć nie tylko od rodzaju stosowanej terapii, a także wpływu takich czynników jak dieta, poziom aktywności fizycznej oraz stosowane leki. W związku z tym istotne jest prowadzenie dalszych badań w celu dokładniejszego zrozumienia interakcji między tymi czynnikami a terapią probiotyczną9.
DIETOTERAPIA
Jednym z elementów dietoterapii objawów IBS u pacjentów z WZJG jest dieta low-FODMAP, która zyskuje na popularności. FODMAP to fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, które są słabo wchłaniane w jelitach i mogą nasilać objawy, takie jak wzdęcia i biegunki. Ograniczenie spożycia FODMAP może przynieść ulgę pacjentom z IBS, jak również tym z WZJG, którzy nadal odczuwają objawy ze strony przewodu pokarmowego. Wprowadzenie diety low-FODMAP wymaga jednak starannego monitorowania, aby uniknąć niedoborów pokarmowych2,7,9.
Wyniki badań pokazują, że dieta o niskiej zawartości FODMAP może łagodzić objawy jelitowe u pacjentów z IBD, w tym WZJG, choć jej wpływ na stan zapalny jelit jest ograniczony. Należy jednak podkreślić, że eliminacja produktów bogatych w FODMAP nie powinna trwać zbyt długo, ponieważ może to prowadzić do niedoborów żywieniowych. Długotrwałe stosowanie tej diety może również negatywnie wpływać na mikrobiotę jelitową pacjentów z WZJG.
Dieta śródziemnomorska, bogata w błonnik, przeciwutleniacze i nienasycone kwasy tłuszczowe, również wykazuje pozytywne efekty w łagodzeniu objawów IBS u pacjentów z WZJG. Produkty, takie jak oliwa z oliwek, ryby, orzechy i warzywa, wspierają równowagę mikrobioty jelitowej, co ma kluczowe znaczenie w zmniejszaniu objawów, takich jak bóle brzucha, wzdęcia i nieregularne wypróżnienia. Indywidualne dostosowanie diety, uwzględniające tolerancję pokarmową pacjenta, jest kluczowe w skutecznej dietoterapii9 .
SUPLEMENTACJA
Suplementacja u pacjentów w WZJG w remisji z nawrotami w postaci IBS jest kluczowym elementem poprawiającym jakość życia chorych. W szczególności, u pacjentów z WZJG, niedobory mikro- i makroskładników, takich jak żelazo, witamina D, witamina B9 oraz kwasy tłuszczowe omega-3, są częstym problemem wynikającym z zaburzonego wchłaniania spowodowanego stanem zapalnym w jelitach9 .
Suplementacja żelaza jest zalecana w przypadkach niedokrwistości spowodowanej jego niedoborem, co często występuje u pacjentów z WZJG. Witamina D, ze względu na swoje właściwości modulujące układ immunologiczny, może odgrywać rolę w zmniejszaniu ryzyka nawrotów choroby oraz wspomaganiu funkcjonowania bariery jelitowej.
Z kolei suplementacja kwasami tłuszczowymi omega-3 wykazuje potencjalne działanie przeciwzapalne, co może również opóźniać wystąpienie nawrotów9 .
Ważnym uzupełnieniem diety mogą być także probiotyki, które wspomagają równowagę mikrobioty jelitowej oraz mogą łagodzić stan zapalny.
PODSUMOWANIE
Nawracające objawy przypominające IBS u pacjentów z WZJG w remisji stanowią poważne wyzwanie kliniczne2 . Pomimo braku widocznych oznak zapalenia, subkliniczne procesy zapalne oraz zaburzenia mikrobioty jelitowej mogą przyczyniać się do utrzymywania objawów jelitowych4. Pacjenci wymagają interdyscyplinarnego podejścia terapeutycznego, które obejmuje regularne monitorowanie stanu zapalnego, indywidualnie dostosowaną dietoterapię, probiotykoterapię, a także suplementację wspierającą regenerację jelit i zapobiegającą niedoborom pokarmowym9 . Postepowanie terapeutyczne pacjentów z objawami IBS w remisji WZJG powinno również uwzględniać wsparcie psychologiczne, szczególnie w zakresie redukcji stresu, który często zaostrza objawy1,6,7.
W diagnostyce kluczowe znaczenie odgrywają markery stanu zapalnego, które pomagają w ocenie resztkowego stanu zapalnego. Efektywne leczenie powinno opierać się na zintegrowanym podejściu, łączącym farmakoterapię, interwencje dietetyczne i odpowiednie wspomaganie równowagi mikrobioty jelitowej, co może znacząco poprawić jakość życia pacjentów3,4.
1. Löwe B. i wsp., Persistence of gastrointestinal symptoms in irritable bowel syndrome and ulcerative colitis: study protocol for a three-arm randomised controlled trial (SOMA.GUT-RCT), „BMJ Open” 2022, 12(6), s. e059529.
2. Pérez de Arce E. i wsp. Irritable bowel syndrome in inflammatory bowel disease. Synergy in alterations of the gut-brain axis? „Gastroenterol Hepatol” 2022, 45(1), s. 66-76.
3. Lee J. i wsp., Clinical Efficacy of Probiotic Therapy on Bowel-Related Symptoms in Patients with Ulcerative Colitis during Endoscopic Remission: An Observational Study, „Gastroenterol Res Pract” 2022, 17, 2022, s. 9872230.
4. Ishihara S. i wsp., Irritable Bowel Syndrome-Like Symptoms in Ulcerative Colitis Patients in Clinical Remission: Association with Residual Colonic Inflammation, „Digestion” 2019, 99(1), s. 46-51.
5. So D. i wsp., Probiotics in irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease: review of mechanisms and effectiveness, „Curr Opin Gastroenterol” 2023, 39(2), s. 103-109.
6. Fairbrass K.M. i wsp., Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with inflammatory bowel disease in remission: a systematic review and meta-analysis, Lancet „Gastroenterol Hepatol” 2020, 5(12), s.1053-1062.
7. Adrych K. Zespół jelita drażliwego w świetle najnowszych wytycznych, „Varia Medica” 2019, 3(2), s. 89-95.
8. Pietrzak A. i wsp. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome, „Gastroenterol Rev” 2018, 13(4), s. 167-196.
9. Radziszewska M. i wsp., Nutrition and Supplementation in Ulcerative Colitis, „Nutrients” 2022, 14(12), s. 2469
Stosowanie diety low-FODMAP wymaga od pacjenta identyfikacji produktów o wysokiej zawartości FODMAP, a także planowania i przygotowywania posiłków z uwzględnieniem dopuszczalnych wielkości porcji dla produktów zawierających FODMAP – dlatego jest stosunkowo trudna do przestrzegania. Dieta low-FODMAP cechuje się szerokim zakresem eliminacji pokarmowych, dlatego jej bezpieczeństwo budzi wielekontrowersji.
Podejrzewa się, że mikrobiom jelitowy syntetyzuje i moduluje neuroprzekaźniki, stymulując nerw błędny i jelitowy układ nerwowy oraz bezpośrednio wpływając na reaktywność na stres. Stąd zainteresowanie naukowców psychobiotykami, czyli szczepami probiotycznymi, obniżającymi objawy lęku czy depresji.
Wywiad z prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Dorotą Szostak-Węgierek, lekarzem, specjalistą zdrowia publicznego, kierownikiem Zakładu Dietetyki Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczącą Sekcji Dietetyki Medycznej POLSPEN.
Ważnym elementem terapii chorób sercowo-naczyniowych jest łagodzenie zapalenia. Im bardziej nasilony jest proces zapalny w blaszce miażdżycowej, tym blaszka jest mniej stabilna, bardziej podatna na rozerwanie i stanowi większe zagrożenie dla pacjenta.
