Zespół jelita nadwrażliwego (IBS – Irritable Bowel Syndrome) jest zaburzeniem o charakterze czynnościowym. Najczęściej związane jest z przewlekłym występowaniem niespecyficznych problemów ze strony przewodu pokarmowego.
U wielu pacjentów z diagnozą IBS zauważa się powiązanie objawów gastrycznych z obniżonym stanem psychicznym, w tym stanami depresyjnymi. Te z kolei mogą korelować ze zmianami organicznymi w zakresie składu mikrobioty jelitowej. Występowanie IBS w populacji ogólnej wynosi około 3−25%1 i znacznie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Objawia się między innymi biegunkami, zaparciami (lub ich naprzemiennym występowaniem), a także innymi symptomami, jak np. wzdęcia czy bóle brzucha. Jelito nadwrażliwe znacznie zmniejsza komfort życia pacjentów, a niejednokrotnie staje się także czynnikiem uniemożliwiającym funkcjonowanie w życiu społecznym i zawodowym. Leczenie dolegliwości związanych z IBS jest przeważnie objawowe (leki przeciwskurczowe, przeciwdepresyjne, przeciwbiegunkowe lub przyspieszające pasaż jelitowy). Wielu specjalistów zauważa skuteczne działanie terapii probiotycznych na redukcję objawów IBS, a także stanów depresyjnych. Zaburzenia mikrobioty jelitowej związane są także z występowaniem tzw. zespołu jelita przesiąkliwego. W tym kontekście ważnym aspektem terapii wydaje się dieta eliminacyjna (np. na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne) lub dieta low-FODMAP, zyskująca ostatnio na popularności (opisana w nr 2 Współczesnej Dietetyki – przyp. red.). Celem tego artykułu jest przedstawienie możliwych działań wspomagających leczenie IBS, które można wdrożyć w trakcie wizyty pacjenta w gabinecie dietetyka.
Mikroflora u pacjentów z IBS
Mikrobiota − to żywy ekosystem składający się głównie z bakterii i grzybów, znajdujący się w naszym organizmie. Ann M. O’Haara nazwała go naszym zapomnianym organem. Zważając na szereg funkcji spełnianych przez mikrobiotę, właśnie tak powinno się ją postrzegać2. Najwięcej mikroorganizmów zasiedla nasz przewód pokarmowy, w szczególności jelito grube, gdzie panują warunki beztlenowe a pasaż jelitowy jest wolniejszy, co ułatwia ich kolonizację. Mikrobiota jelita grubego jest także najczęściej brana pod uwagę podczas szukania patogenezy chorób związanych z przewodem pokarmowym. Monitorowanie mikrobioty jelitowej jest wysoce zasadne w przypadku IBS ze względu na szereg pełnionych przez nią funkcji, takich jak: produkcja niezbędnych witamin (B12, K, kwasu foliowego), modulowanie poziomu serotoniny, wspomaganie trawienia składników pokarmowych (fermentacja cukrów do składników energetycznych i krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych) czy degradacja związków ksenobiotycznych zawartych w pokarmach3.
Związek pomiędzy zaburzeniami mikrobioty jelit oraz IBS nie jest jednoznacznie określony. Wiadomo, że zmiany w zakresie drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym mogą być zarówno przyczyną, jak i skutkiem pojawienia się IBS. Najczęściej obserwuje się zmniejszenie bioróżnorodności w jelitach oraz redukcję dwóch rodzajów bakterii: Bifidobacteria i Lactobacillus4, czyli bakterii należących do grupy bakterii ochronnych. Może się to wiązać z obniżeniem odporności czy też pojawieniem niewielkich stanów zapalnych4. U części pacjentów (około 10%) początki pojawiania się symptomów IBS związane są z epizodem infekcyjnej biegunki. Ważnym aspektem jest także związek mikrobioty z zachowaniami depresyjnymi (gut-brain axis), które bardzo często współtowarzyszą IBS. Gut-brain axis, czyli oś jelitowo-mózgowa, to szlak biochemiczny, który dwukierunkowo przekazuje informacje − z mózgu do jelit i z jelit do mózgu. Istnienie tego szlaku potwierdziły badania na zwierzętach. Jedno z badań dowodzi, że przeszczep mikrobioty od myszy z depresją do myszy germ free (GF) − bez depresji skutkował rozpoczęciem stanu chorobowego w tej drugiej grupie5. U części osób z IBS potwierdzono występowanie zmienionego stosunku Firmicutes do Bacteroidetes, któremu często towarzyszą objawy obniżonego nastroju czy nawet depresji6.
Wszystkie te czynniki sugerują, że brak równowagi w składzie jelitowej flory bakteryjnej może bezpośrednio lub pośrednio zakłócać fizjologiczne funkcjonowanie organizmu.
Probiotyki w IBS
Probiotykoterpia w przypadku IBS może być jedną z lepszych, pozbawionych efektów ubocznych terapii. Definicja probiotyku została określona w 2001 roku przez WHO7 i mówi, że probiotyki to żywe mikroorganizmy, które spożywane w odpowiedniej ilości wywołują prozdrowotny wpływ na organizm. Warunki te spełniają bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobactreium, produkujące kwas mlekowy, oraz niektóre drożdżaki, jak np. Sacharomyces boulardii. Probiotyki jako „dobre” bakterie mają za zadanie poprawę funkcjonowania mikrobioty jelitowej.
Nie ma jednego mechanizmu działania wszystkich probiotyków. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy są one szczepozależne, co oznacza, że nie każdy Lactobacillus ma takie same właściwości prozdrowotne. Probiotyk użyty w dobrej jakości preparacie powinien być opisany zarówno rodzajem, gatunkiem, jak i szczepem, np. Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103). Zadaniem probiotyków jest konkurowanie o miejsce receptorów na poziomie nabłonka jelitowego, wytwarzanie bakteriocyn, kwasu mlekowego, zmniejszanie stanu zapalnego, a także pobudzanie układu immunologicznego poprzez stymulację fagocytozy. Chociaż zgodnie z definicją probiotykiem można nazwać tylko żywe mikroorganizmy, w coraz większej ilości publikacji mówi się o podobnym działaniu samego DNA bakterii probiotycznych.
Według dostępnych badań w przypadku IBS warto rozważyć zastosowanie preparatów zawierających szczepy:
- Lactobacillus plantarum 299v,
- VSL#3, czyli kombinacji bakterii z rodzaju Bifidobacterium (B. longum, B. infantis i B. breve), Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp. bulgaricus i L. plantarum) i Streptococcus salivarius ssp. Thermophilus,
- niepatogenne formy Escherichii coli (DSM 17252).
W przypadku Lactobacillus plantarum 299v działanie prozdrowotne udokumentowano w badaniu 214 pacjentów z IBS zdiagnozowanym wg Kryteriów Rzymskich III. 108-osobowa grupa badana i 106-osobowa grupa placebo została przebadana pod kątem zmniejszenia dolegliwości bólowych i wzdęć. Subiektywna ocena pacjentów była w 78,1% dobra lub bardzo dobra w grupie badanej w porównaniu do 8,1% z grupy placebo8.
Badania na szczepie VSL#3 przeprowadzono na 48-osobowej grupie pacjentów z IBS. 24 pacjentów zostało poddanych interwencji ze szczepem probiotycznym, 24 − z placebo. Redukcja wzdęć była zauważalna u wszystkich pacjentów po upływie 4 tygodni terapii. W przypadku gazów poprawa w grupie badanej była istotna statystycznie i dotyczyła 46% osób w grupie badanej vs. 33% w kontrolnej9, 10.
Niepatogenna forma E. coli (DSM 17252) została przebadana na grupie 203 dzieci (66 chłopców i 137 dziewczynek) w wieku od 4 do 18 lat z typowymi objawami IBS wg Kryteriów Rzymskich III. Dwie grupy, w zależności od wieku pacjentów: 4−11 lat i 12−18 lat, podzielono na 4 kliniczne podgrupy w zależności od typów IBS: 50 osób zaliczono do postaci bólowo-biegunkowej, 56 osób do postaci bólowo-zaparciowej, 28 osób włączono do podgrupy z bólem i naprzemiennymi biegunkami oraz zaparciami, a pozostałych 68 osób zaliczono do podgrupy z bólem niespecyficznym. U prawie wszystkich pacjentów tolerancję probiotyków oceniono jako dobrą, bez efektów ubocznych związanych z ich stosowaniem. Skuteczność preparatów oceniali lekarze i rodzice pacjentów. Specjaliści w 82% ocenili działanie szczepu jako dobre, wśród rodziców odsetek ten wyniósł 83%. W zależności od podgrupy zaobserwowano różny skutek działania szczepu E. coli: u osób wykazujących postać bólowo-zaparciową zauważono zwiększenie częstotliwości stolca, u osób z postacią bólowo-biegunkową − zmniejszenie częstotliwości wypróżnień11.
Niestety, nie ma aktualnie jednego szczepu probiotycznego, który działałby na wszystkich pacjentów z IBS. Wiadomo jednak, że potencjał stosowania probiotyków jest ogromny, dlatego należy w miarę możliwości indywidualizować terapię probiotyczną u pacjentów.
Czy jogurty i kiszonki mogą być źródłem probiotyków?
Mówiąc o probiotykach, nie można zapomnieć o naturalnych źródłach bakterii, jak choćby jogurty i kiszonki. Są to pokarmy powstałe na skutek fermentacji z udziałem drobnoustrojów, którym przypisuje się działanie prozdrowotne, co stawia je na równi z preparatami z apteki. Spożywanie kiszonych produktów jest oczywiście korzystne dla zdrowia, jednak ze względu na brak udokumentowanych danych można tylko przypuszczać, że w ich składzie znajdują się bakterie probiotyczne. Fermentacja w kiszonkach przebiega spontanicznie i za każdym razem skład bakterii może być inny. Trudno też mówić o konkretnych ilościach bakterii w kiszonce, a ten parametr jest niezwykle istotny z punktu widzenia przeżycia bakterii w kwaśnych warunkach panujących w żołądku. Dlatego kiszonek nie można nazwać probiotykiem. Również jogurty, jeśli nie zostały wzbogacone w szczepy probiotyczne o udokumentowanym działaniu, zawierają tylko bakterie kwasu mlekowego i dlatego nie można ich uznać za probiotyk. Warto oczywiście wprowadzać do diety zarówno produkty mleczne fermentowane, jak i kiszonki, jednak nie można ich stosować zamiast probiotyków.
Nadwrażliwości pokarmowe
Jedną z konsekwencji zmian mikroflory jelit jest zaburzona bariera jelitowa. Tworzą ją komórki ściany jelita, śluz oraz szereg mikroorganizmów jelitowych. Zaburzenie jednej ze składowych tej bariery skutkuje możliwością przedostania się do krwiobiegu cząstek patogennych, w tym niestrawionych białek pokarmowych. Te ostatnie mogą powodować przewlekły stan zapalny wiążący się m.in. z powstaniem przeciwciał IgG oraz cytokin prozapalnych. Dla pacjenta może to oznaczać powstawanie niespecyficznych objawów, w tym również nasilenie dolegliwości związanych z jelitem nadwrażliwym.
Pojawia się więc coraz więcej publikacji sugerujących, że nie tylko poprawa mikroflory wskutek celowanej probiotykoterapii, ale również dieta eliminacyjna na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne (zwane też alergiami opóźnionymi lub „nietolerancjami” pokarmowymi) może przynieść pacjentom korzyści. Badania Atkinsona na 150 pacjentach z IBS wskazują, że wykluczenie produktów powodujących wzrost przeciwciał IgG może pomagać w redukowaniu objawów ogólnych i gastrycznych12. Po 12 tygodniach ścisłej diety eliminacyjnej nastąpiła 26% redukcja objawów choroby, polepszyła się także jakość życia pacjentów i ogólne samopoczucie. Aydinlar i wsp. potwierdzili tę tezę, przeprowadzając badania na grupie osób z objawami IBS oraz migrenami. Dieta na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne zmniejszyła objawy ze strony układu pokarmowego. Znaczącą redukcję zaobserwowano w ostrości takich objawów, jak bolesne wzdęcia, biegunki czy zaparcia. Nie zaobserwowano natomiast różnic w ilości wypróżnień w ciągu dnia13. Inne badania przemawiające za zasadnością diagnostyki nadwrażliwości pokarmowych i zastosowaniu ich w leczeniu pacjentów z IBS przeprowadzili Drisko i wsp.
6-miesięczna dieta eliminacyjna wzbogacona o probiotykoterapię u pacjentów z jelitem nadwrażliwym spowodowała znaczącą redukcje częstotliwości wypróżnień, odczuwanego bólu, a także poprawę jakości życia14. Wpływ nadwrażliwości pokarmowych mediowanych przeciwciałami IgG nie jest jednak jednoznaczny w przypadku IBS. W badaniach Ligaardena i wsp. nie udowodniono wpływu podwyższonych wartości przeciwciał IgG na występowanie objawów IBS15. Temat ten wymaga większej ilości badań, a aktualna wiedza nie pozwala jednoznacznie przesądzić o działaniu lub braku zasadności stosowania diety eliminacyjnej. Warto jednak wziąć ją pod uwagę i omówić z pacjentem jej potencjalne działanie lecznicze.
SIBO przyczyną IBS?
IBS jest również mocno powiązany z występowaniem przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinl bacterial overgrowth, SIBO). Według Pimentella i wsp. odsetek osób z IBS prezentujących jednocześnie pozytywny wynik w kierunku SIBO wynosi 78% (badanie przeprowadzone na grupie 202 pacjentów)16. W innych analizach tego autora (zaślepionych i randomizowanych) odsetek ten wynosił nawet 84%, w porównaniu do 20% w grupie osób zdrowych17. Jednak − tak samo jak w przypadku mikrobioty jelitowej oraz nadwrażliwości pokarmowych − badania te nie są jednoznaczne, gdyż część badaczy nie zauważyła podobnych zależności (np. Walters i Vanner potwierdzili występowanie SIBO u zaledwie 10% badanych z IBS18).
Podobne symptomy występujące w obu jednostkach chorobowych (IBS i SIBO), takie jak bóle brzucha, wymioty, biegunki, wzdęcia czy osłabienie, uniemożliwiają łatwe rozróżnienie obu dolegliwości. Stąd nieoceniona wydaje się diagnostyka za pomocą wodorowych testów oddechowych, umożliwiająca dobranie najbardziej właściwego leczenia. W przypadku SIBO wciąż najwłaściwszym leczeniem pozostaje antybiotykoterapia. Nie ma jednoznacznych informacji dotyczących stosowania probiotyków w SIBO. Wydaje się, że niektóre szczepy (celowane) mogą być pomocne w łagodzeniu objawów (np. z grupy Bifidobacterium bifidus), ale warto też pamiętać o tym, że źle dobrana probiotykoterapia może również pogłębiać objawy SIBO19. Z pewnością potrzeba dalszych badań dotyczących tej kwestii, jednak najbardziej zasadna wydaje się odpowiednia diagnostyka pacjenta w celu dobrania najbardziej efektywnego leczenia.
Podsumowanie
IBS jest niezwykle złożoną i trudną w leczeniu jednostką chorobową. Już samo diagnozowanie przysparza pacjentom i specjalistom wielu problemów. Pacjenci, poza dolegliwościami związanymi z przewodem pokarmowym, często borykają się ze zmianami nastrojów i zaburzeniami depresyjnymi. Tym bardziej istotne wydaje się szczegółowe poinformowanie chorego o możliwych i dostępnych metodach leczenia, diagnostyki i potencjalnych zmianach żywieniowych mogących wpłynąć na poprawę stanu zdrowia. Dostępne publikacje sugerują potrzebę wdrożenia celowanej probiotykoterapii opartej m.in. na szczepach Lactobacillus plantarum 299v, VSL#3 czy też niepatogennej formie E. coli (DSM 17252). Potrzebne są też zmiany żywieniowe oparte na zindywidualizowanych potrzebach pacjenta. Sugeruje się dietę eliminacyjną na podstawie diagnostyki nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych, a także zastosowanie zasad diety low-FODMAP. Z racji na częste problemy psychologiczne (jak np. stany depresyjne) nieoceniona może również okazać się pomoc innych specjalistów – psychologa i/lub psychiatry. Natomiast ze względu na złożoność terapii oraz jej koszt każda zastosowana diagnostyka i leczenie powinny być świadomą decyzją pacjenta popartą informacją zdobytą od specjalisty, w tym od dietetyka.
