Nie spiesz się. Dietetyk ma w czasie pierwszej konsultacji wiele zadań: zebranie szczegółowego wywiadu żywieniowego, przeprowadzenie pomiaru składu ciała i omówienie jego wyników, czasem przeprowadzenie rozmowy o koniecznych badaniach lub dodatkowych konsultacjach z innymi specjalistami. Jeśli czas wizyty jest ograniczony, lepiej zapytać, dlaczego pacjent chciałby zmienić swoje nawyki żywieniowe i w jaki sposób chciałby to zrobić, niż skupiać się tylko na aspektach żywieniowych⁴. Być może warto rozważyć możliwość zbierania części informacji żywieniowych drogą mailową lub przy pomocy ankiety wypełnianej przed konsultacją, mając jednak na uwadze, że o jakość relacji możemy dbać jedynie podczas spotkania.

Bądź uważny i empatyczny. Empatyczna postawa jest podstawą pracy w podejściu dialogu motywującego (DM). Szanowanie poglądów i przeżyć pacjenta, akceptacja jego decyzji i unikanie oceniania, krytykowania czy moralizowania pozwala stworzyć atmosferę, w której pacjent może podjąć decyzję o zmianie. Z kolei aktywne, uważne słuchanie pozwala pacjentowi poczuć się ważnym i zrozumianym².

Cel i plan spotkań

Na pierwszym spotkaniu warto poświęcić trochę czasu na sformułowanie celu oraz planu wspólnej pracy. Pozwala to zwiększyć poczucie sensu i daje poczucie kompetencji dzięki konkretnym ustalonym krokom. Zarówno cel, jak i plan jego realizacji powinny być uzgadniane wspólnie z pacjentem. Obserwacje i doświadczenia specjalisty mogą pomóc postawić rozsądne cele, czyli takie, które są realistyczne i możliwe do osiągnięcia^{4, 5}. Mimo że postawienie celu może wydawać się w przypadku wielu pacjentów oczywiste, nie należy bagatelizować tego etapu. Sama rozmowa o celach i o tym, co jest możliwe do osiągnięcia, ma terapeutyczny efekt⁵ oraz pozwala zwiększyć motywację pacjenta4. Cele warto formułować nie tylko w postaci docelowej masy ciała osiąganej w określonym czasie, ale także w formie konkretnych zachowań żywieniowych.

Przykładowy cel mógłby wyglądać w następujący sposób: schudnąć 10 kg, 3 kg w ciągu najbliższego miesiąca, jeść regularnie 4 posiłki dziennie, w 3 posiłkach jeść warzywa, zamienić słodycze na przekąski uwzględnione w jadłospisie.

Plan realizacji celu powinien być inspirujący, pobudzać pomysłowość i zwiększać zaangażowanie pacjenta w działania5. W trakcie jego tworzenia można opierać się na wcześniejszych doświadczeniach pacjenta ze stosowaniem diety oraz na doświadczeniach dietetyka z pracy z pacjentami z podobnymi trudnościami. Plan stworzony na pierwszej sesji nie będzie pełny ani rozbudowany, jednak zadanie pacjentowi kilku pytań o sposób wprowadzenia zmian w życie pozwoli mu przejąć odpowiedzialność za proces zmiany. Przykładowe pytania, które warto zadać pacjentowi:

• Co może pomóc pani realizować postawiony cel (np. jeść 4 posiłki dziennie)?
• Czy w przeszłości udało się to kiedyś? Jak to się stało, że wtedy się udało?
• Czy chciałaby pani spróbować czegoś nowego, czego do tej pory pani nie testowała? Co takiego mogłoby to być?
• Zastanówmy się, co by się stało, gdyby spróbowała pani..... (coś, o czym myślimy, że mogłoby pomóc pacjentowi). Co pani o tym myśli? A jakie inne pomysły przychodzą pani do głowy?

Budując plan pracy, warto również określić wspólnie z pacjentem, w jaki sposób powinna przebiegać współpraca z dietetykiem, aby była jak najbardziej efektywna. Odwołując się do doświadczeń i najlepszych praktyk, warto zbadać oczekiwania i potrzeby pacjenta co do częstości i formy spotkań czy możliwości kontaktu pomiędzy konsultacjami. Zamiast narzucać rozwiązania, warto przedstawić różne opcje i zachęcić pacjenta, aby wybrał taką, którą uzna za najlepszą dla siebie. Pozwoli to zwiększyć zaangażowanie pacjenta w proces zmiany³. Badania pokazują, że niepowodzenie klinicysty w wywołaniu i omówieniu oczekiwań pacjenta podczas wizyty wpływają na niezadowolenie z konsultacji i niższe przestrzeganie zaleceń6.

„Z moich doświadczeń z pracy z pacjentami wynika, że najlepsze efekty uzyskują te osoby, które są w regularnym kontakcie, zwłaszcza na początku wdrażania diety. Pacjenci najczęściej decydują się na konsultację co miesiąc na początku trwania diety, ale są także osoby, które chcą spotykać się częściej, aby monitorować postępy i wspólnie omawiać kolejne kroki i strategie. Jaka forma spotkań byłaby najlepsza dla pani?”.

Wywiad psychodietetyczny

Obok wywiadu żywieniowego warto podczas pierwszej konsultacji przeprowadzić niewielki wywiad o charakterze psychodietetycznym. Dzięki temu dietetyk będzie w stanie lepiej poznać specyfikę trudności danej osoby, wdrożyć najlepsze dla pacjenta formy pomocy i ewentualnie zaproponować wsparcie psychodietetyczne lub pomoc psychiatryczną. Pamiętajmy, że ważna jest forma zadawanych pytań i atmosfera, w jakiej je stawiamy. Pacjenci mogą przychodzić do dietetyka z subiektywnym poczuciem niekompetencji oraz niepewności, z piętnem osoby, która nie potrafi sama poradzić sobie ze swoimi trudnościami. Mogą obawiać się rozmowy o trudnych tematach z obcą osobą oraz tego, że zostaną krytycznie osądzeni5. Pacjenci z  zaburzeniami odżywiania, osoby napadowo objadające się mogą czuć wstyd przed ujawnieniem swoich trudności, dlatego delikatne kwestie należy poruszać w taktowny sposób, z szacunkiem dla pacjenta.

Wywiad psychodietetyczny może obejmować obszary doświadczeń pacjenta przedstawione poniżej:

Wcześniejsze doświadczenia z odchudzaniem, stosowaniem diety lub znacznych zmian w sposobie odżywiania. Warto dopytać o to, co przyczyniło się do decyzji o diecie, jaki był jej przebieg oraz efekty.
Historia zaburzeń odżywiania i nieprzystosowawczych zachowań żywieniowych. Warto pytać o konkretne zachowania: czy pacjent głodził się, aby schudnąć; czy miał napady objadania, podczas których jadał więcej, niż by chciał i planował, ale nie mógł przestać jeść; czy naprzemiennie stosował restrykcyjną dietę i objadał się; czy po obfitszym posiłku ćwiczył lub stosował środki odchudzające, aby nie przytyć; czy zdarzało się, że pacjent celowo prowokował wymioty po posiłku; czy eliminuje z jadłospisu jakieś produkty, a jeśli tak, to z jakiego powodu.

Użytecznym sposobem zadawania pytań jest odniesienie się do doświadczeń innych pacjentów. Pozwala to zmniejszyć lęk u rozmówcy, ponieważ może on usłyszeć, że nie tylko on ma pewne zachowania żywieniowe, które są dla niego kłopotliwe lub wstydliwe, np.: „Niektórzy z moich pacjentów mówią, że mają pewne zachowania związane z jedzeniem, które są dla nich trudne, np. objadają się, prowokują wymioty po posiłku, boją się niektórych pokarmów. Czy jest coś w pani sposobie odżywiania, co jest dla pani niepokojące?”

Jedzenie emocjonalne. Czy pacjent zaobserwował u siebie szczególne wzorce związane z jedzeniem: czy w jakichś szczególnych sytuacjach życiowych je więcej lub mniej niż zazwyczaj; czy ma wrażenie, że w pewnych okolicznościach nie jest w stanie powstrzymać się przed jedzeniem; na jakie pokarmy najczęściej ma „zachcianki”; czy są pokarmy, których unika i po zjedzeniu których zaczyna jeść więcej niż planował.

Wstępne zbadanie motywacji

Podczas pierwszej konsultacji warto wstępnie przyjrzeć się motywacji pacjenta, z uwzględnieniem jej dwóch najważniejszych aspektów: ważności zmiany i ufności w możliwość jej wprowadzenia. Ważność odnosi się do tego, w jakim stopniu pacjent uważa, że zmiana nawyków żywieniowych jest dla niego istotna i przyniesie korzystne efekty w różnych obszarach jego życia. Z kolei ufność odnosi się do wiary pacjenta w to, że posiada wszystkie niezbędne zasoby i umiejętności, dzięki którym będzie w stanie odnieść sukces w swoich postanowieniach dietetycznych. W dialogu motywującym (DM) do badania tych dwóch aspektów motywacji często wykorzystywane są skale².

Pracując na skalach, można narysować je na kartce i poprosić pacjenta, aby oznaczył się w konkretnym miejscu na rysunku. Można zapytać pacjenta wprost kolejno o oba aspekty motywacji:

Ważność:

W jakim stopniu zmiana nawyków żywieniowych jest dla pana istotna, na ile ten temat jest dla pana ważny? Proszę oznaczyć się na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza, że to nie jest w ogóle ważne, a 10 – że jest bardzo ważne.
Jakie są 3 najważniejsze argumenty, które spowodowały, że oznaczył się pan na punkcie X na skali ważności?/Jakie są 3 najważniejsze dla pana powody, dla których chciałby pan zmienić swój sposób odżywiania?

Ufność:

Jak ocenia pan swoją wiarę w to, że uda się panu zmienić sposób żywienia/schudnąć? Proszę oznaczyć się na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza, że w ogóle nie wierzy pan w możliwość sukcesu, a 10 – że jest pan pewny sukcesu?
Jakie są 3 najważniejsze argumenty, które spowodowały, że oznaczył się pan na punkcie X na skali ufności?/Jakie są pana 3 najważniejsze w kontekście diety umiejętności, sukcesy lub cechy, które przemawiają za tym, że uda się panu skutecznie zmienić sposób żywienia?

To, w jakich miejscach pacjent oznaczył się na obu skalach, jest ważną informacją dotyczącą dalszej pracy. Niski wynik na skali ważności jest informacją, że podczas kolejnych konsultacji warto porozmawiać o korzyściach, jakie pacjent może zyskać dla siebie, stosując dietę, oraz o zagrożeniach związanych z brakiem zmian w sposobie żywienia. Z kolej niska ocena na skali ufności jest sygnałem, że należy pracować nad poczuciem własnej skuteczności pacjenta, np. poprzez szczegółowe rozpisanie celu w formie drobnych zachowań i monitorowanie postępów^{2, 3.}

Zainwestowanie energii w jakość relacji i rozmowy oraz praca nad wzmocnieniem motywacji już od pierwszego spotkania może zaowocować lepszym przestrzeganiem zaleceń przez pacjenta oraz zwiększeniem efektywności prowadzonych konsultacji.

WIĘCEJ O ROLI I TECHNIKACH DIALOGU DIETETYKA Z PACJENTEM:

• Dialog motywujący w gabinecie dietetyka - wybrane techniki (nr 23/2019)
• Jak budować relacje dietetyk - pacjent nastawione na osiągnięcie celu terapeutycznego (nr 6/2016)
• Wydobywanie i wzmacnianie motywacji w pracy z pacjentem (nr 4/2015)
• Motywacja jako istotny czynnik powodzenia dietoterapii (nr 1/2015)