Co dzieje się za drzwiami gabinetu dietetyka? Jest to przede wszystkim relacja między specjalistą a pacjentem. Od jej jakości w dużej mierze zależy efektywność diagnozy i skuteczność terapii.
Diabulimia – odchudzanie poprzez manipulowanie insuliną
W środowiskach akademickich określenie „zaburzenia odżywiania u osób z cukrzycą typu 1” (Eating Disorder − Diabetes Mellitus Type 1, ED-DMT1) stosuje się w odniesieniu do spektrum niewłaściwych zachowań żywieniowych obserwowanych u tej grupy pacjentów5. Powszechnie używana jest krótsza nazwa, diabulimia, pochodząca z połączenia angielskiego diabetes (cukrzyca) oraz bulimia (żarłoczność psychiczna). Zaburzenie to polega na pomijaniu lub zmniejszaniu przyjmowanych dawek insuliny, bez konsultacji z lekarzem, w celu schudnięcia lub uzyskania określonej masy ciała przez osoby ze zdiagnozowaną cukrzycą insulinozależną typu 16, 7.
Pierwsze wzmianki o zaburzeniach odżywiania wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 pojawiły się w latach 70-tych7. W klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) omijanie lub zmniejszanie dawek insuliny przez pacjentów chorych na cukrzycę było opisane wśród kryteriów diagnostycznych bulimii. W aktualnej wersji tej klasyfikacji, DSM-V z 2013 r., zachowania te zostały zamieszczone w opisie cech ułatwiających diagnozę anoreksji. Jak zatem widać, brak jest jednoznaczności w klasyfikacji tego zaburzonego wzorca odżywiania. Trwają prace nad wyodrębnieniem diabulimii jako osobnej jednostki chorobowej5.
Cukrzyca typu 1 wymaga od chorego kontrolowania wielu parametrów metabolicznych, zwłaszcza poziomu glukozy we krwi. Osiąga się to przez uważny wybór produktów spożywczych, kontrolowanie wielkości spożywanych porcji, dostosowane dawki insuliny, aktywność fizyczną i inne aspekty zdrowego stylu życia. Rozpoznanie cukrzycy typu 1 często występuje w okresie pokwitania, w czasie wyjątkowej wrażliwości na punkcie własnego ciała oraz jego wyglądu, w tym masy ciała. Dla niektórych pacjentów konieczność kontrolowania jedzenia wiąże się z poczuciem ograniczenia, a przyrost masy ciała w wyniku stosowania insuliny powoduje poczucie utraty kontroli nad własną fizycznością. Osoby z objawami diabulimii często przeżywają wstyd i zażenowanie związane z własną chorobą, mają negatywny obraz własnego ciała i niskie poczucie własnej wartości. Z tym zaburzeniem odżywiania często współwystępują objawy depresyjne i lęk7.
U pacjentów z cukrzycą typu 1 o współwystępujących zaburzeniach odżywiania mogą świadczyć niewyjaśnione wahania poziomu glukozy we krwi, częste kwasice ketonowe, poprawa stanu fizycznego tylko w wyniku pobytu w szpitalu, odmowa bycia obserwowanym podczas wykonywania zastrzyków oraz niepokój o nadwagę7.
Pomijanie dawek insuliny może prowadzić do ciężkiej hiperglikemii, kwasicy ketonowej, a także wczesnego pojawienia się powikłań związanych z cukrzycą, takich jak nefropatia, retinopatia, choroby układu krążenia, a w krańcowych przypadkach nawet śmierć6. Badania wskazują, że 14−36% osób z cukrzycą insulinozależną typu 1 modyfikuje dawkowanie insuliny w celu kontroli masy ciała; dotyczy to zwłaszcza dziewcząt i młodych kobiet7.
Bigoreksja − wciąż za mało mięśni
Dążenie do upiększenia własnego ciała było uważane za typowo kobiece zachowanie, jednak mężczyźni także są coraz częściej zafascynowani kultem fizycznego piękna. Jedną z form niezadowolenia mężczyzny z własnego ciała jest dysmorfia mięśniowa (muscle dysmorphia), inaczej określana jako bigoreksja lub „kompleks Adonisa”8. Po raz pierwszy termin ten został użyty w 1997 r. przez Harrisona Pope jako określenie obsesji na punkcie własnej muskulatury. Osoba chora widzi siebie jako zbyt szczupłą i za mało umięśnioną, dlatego bigoreksja czasem zwana jest odwrotną anoreksją9.
Bigoreksja jest specyficzną odmianą dysmorfofobii, czyli zaburzenia polegającego na przeżywaniu lęku wywołanego przekonaniem o nieestetyczności własnego ciała. Jej podłożem jest zniekształcone postrzeganie swego ciała oraz brak jego akceptacji. Objawia się niedoszacowaniem własnej muskulatury − niezależnie od tego jak silnie umięśnione jest ciało chorego, wygląd pozostaje dla niego wciąż niezadowalający. Osoby z tym syndromem ciągle ważą się i mierzą obwody mięśni, porównują swój wygląd z innymi kulturystami9. Angażują się w intensywny, nadmierny trening siłowy, niejednokrotnie doznając urazów z przetrenowania. Często rezygnują z życia towarzyskiego i rodzinnego, a także z aktywności zawodowych, w celu utrzymania harmonogramu treningów8. Ściśle przestrzegają pór posiłków oraz wysokobiałkowej diety z ograniczeniem tłuszczu do minimum. Dążąc do osiągnięcia nierealnego ideału własnego ciała, często stosują środki wspomagające rozrost mięśni. Chorzy najczęściej nie dostrzegają szkodliwości swoich działań i problemu związanego z trybem życia9.
Z powodu braku jednorodnych kryteriów diagnostycznych niewiele jest danych na temat rozpowszechnienia tego zaburzenia w ogólnej populacji. Badania wskazują, że są specyficzne grupy podwyższonego ryzyka bigoreksji, np. wśród żołnierzy problem może dotyczyć 12% mężczyzn i 4% kobiet10, a wśród ciężarowców nawet 15% sportowców11. Warto zwrócić uwagę na to, że wbrew obiegowej opinii na bigoreksję mogą też cierpieć kobiety.
Syndrom nocnego jedzenia − gdy apetyt rośnie w nocy
Night eating syndrome (NES) został po raz pierwszy opisany w 1955 r. przez Stunkarda i współpracowników podczas badania pacjentów z otyłością oporną na leczenie. W 2008 r. podczas pierwszego sympozjum na temat NES ogłoszono tymczasowe kryteria diagnostyczne tego zaburzenia, przedstawione poniżej11.
Jedną z głównych cech NES jest spożycie przynajmniej 25% dziennego zapotrzebowania energetycznego po wieczornym posiłku. Pacjenci przejawiają brak apetytu w godzinach rannych (ranna anoreksja) i pomijają śniadania przynajmniej 4 razy w tygodniu. Osoby z NES czują silną potrzebę jedzenia wieczorem (wieczorna hiperfagia), a także po przebudzeniu w nocy. Mają trudności ze snem, bezsenność występuje u nich przynajmniej 4 noce w tygodniu. Nocnemu wybudzaniu towarzyszy przekonanie, że muszą coś zjeść, aby móc usnąć11. Pacjenci budzą się średnio ok. 3,6 razy w nocy, a połowa przebudzeń prowadzi do jedzenia. Co ważne, porcje przyjmowane w nocy nie są nadmierne, obejmują około 270 kcal, ale są to posiłki bogate w węglowodany i tłuszcze12. U pacjentów występują co najmniej 2 epizody nocnego jedzenia na tydzień. Aby móc stwierdzić rozpoznanie NES, ten wzorzec musi utrzymywać się co najmniej przez 3 miesiące11.
Zaburzeniu towarzyszy nastrój depresyjny. W odróżnieniu od typowej poprawy nastroju w ciągu dnia u pacjentów depresyjnych, u osób z NES nastrój pogarsza się wraz z upływem dnia12. Pacjenci skarżą się na zmęczenie, napięcie psychiczne, niepokój, rozstrojenie nerwowe i poczucie winy. NES współwystępuje z objawami lękowymi, innymi zaburzeniami jedzenia oraz prowadzi do obniżenia psychicznej jakości życia13.
Uważa się, że może istnieć związek między rozwojem otyłości a NES. Kilka badań pokazuje, że osoby z NES początkowo miały normalną masę ciała, która wzrastała u nich wraz z rozwojem tego wzorca odżywiania11. Badania kliniczne ujawniły, że NES występuje znacząco częściej wśród pacjentów z otyłością. W związku z tym, że objawy nasilają się podczas okresów zwiększonego stresu, jest uważany za formę jedzenia emocjonalnego12.
Częstość występowania tego wzorca jedzenia w populacji ogólnej to ok. 1,5%, jednak wśród osób z nadwagą ten odsetek sięga ok. 10%. U pacjentów poddających się chirurgicznym interwencjom związanym z otyłością NES dotyczy 25% osób. Występuje także u ok. 5% osób leczących się z powodu bezsenności12.
Ortoreksja – jeszcze troska o zdrowie czy już obsesja?
Mianem ortoreksji określa się zaburzającą normalne funkcjonowanie pacjenta obsesję na punkcie zdrowego żywienia. Po raz pierwszy została opisana przez Stevena Bartmana w 1997 r. Ten wzorzec zaburzonego odżywiania często zaczyna się od chęci zadbania o zdrową dietę, która stopniowo przeradza się w fiksacje na punkcie zdrowego żywienia. Chorzy mogą spędzać wiele godzin na sprawdzaniu składu i pochodzenia konkretnych produktów, upewniając się, czy są biologicznie czyste14, 17. Pacjenci często kolejno eliminują ze swojego menu produkty spożywcze, które ich zdaniem mogą mieć niekorzystny wpływ na zdrowie. W skrajnych przypadkach chorzy mogą zrezygnować ze spożywania jakiejkolwiek żywności, uznając ją za szkodliwą, i pić jedynie specjalnie wyselekcjonowaną wodę14. U osób cierpiących na ortoreksję mogą występować intruzywne myśli związane z żywnością, mogą przeżywać poczucie winy i wstrętu do siebie, gdy nie trzymają się swoich wytycznych zasad żywieniowych. Często chorobie towarzyszy obniżony nastrój14, 17. Przygotowanie odpowiedniego posiłku staje się nadrzędną wartością dla pacjenta i w konsekwencji może prowadzić do izolacji od otoczenia i unikania kontaktów towarzyskich15.
Uważa się, że problem ortoreksji może dotyczyć od 0,5 do 6,9% populacji. Badania nie dają jednoznacznych wyników co do częstości jej występowania u kobiet i mężczyzn17. Wyniki badań wskazują, że wśród pewnych grup społecznych ryzyko ortoreksji jest podwyższone. Zaburzenie to obserwowane jest najczęściej wśród osób uprawiających sport (kulturyści, gimnastycy, tancerze), lekarzy i studentów medycyny, dietetyków, aktywnych zawodowo artystów (np. aktorów, muzyków), a także wśród osób ćwiczących jogę. W wymienionych grupach występowanie ortoreksji waha się od 32% (tancerze baletowi) do nawet 86% (praktycy ashtanga yoga)15, 16.
W konsekwencji tego skrajnego stylu odżywiania, ze względu na pominięcie całych grup produktów, u pacjentów z ortoreksją mogą wystąpić poważne niedobory pokarmowe. Choć wciąż brak długoterminowych badań empirycznych, istnieją dowody, że ten rodzaj ekstremizmu dietetycznego może prowadzić do podobnych komplikacji medycznych co anoreksja. W skrajnych przypadkach ortoreksja może prowadzić do śmierci pacjenta14, 17.
