Zespół jelita nadwrażliwego (IBS – Irritable Bowel Syndrome) jest zaburzeniem o charakterze czynnościowym. Najczęściej związany jest z przewlekłym występowaniem niespecyficznych problemów ze strony przewodu pokarmowego. U wielu pacjentów z diagnozą IBS zauważa się powiązanie objawów gastrycznych z obniżonym stanem psychicznym, w tym stanami depresyjnymi. Te z kolei mogą korelować ze zmianami organicznymi w zakresie składu mikrobioty jelitowej. Występowanie IBS w populacji ogólnej wynosi około 3−25%1 i znacznie częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Objawia się między innymi biegunkami, zaparciami (lub ich naprzemiennym występowaniem), a także innymi symptomami, jak np. wzdęcia czy bóle brzucha
Probiotykoterapia w przypadku IBS może być jedną z lepszych, pozbawionych efektów ubocznych terapii. Definicja probiotyku została określona w 2001 roku przez WHO7 i mówi, że probiotyki to żywe mikroorganizmy, które spożywane w odpowiedniej ilości wywołują prozdrowotny wpływ na organizm. Warunki te spełniają bakterie z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus, produkujące kwas mlekowy, oraz niektóre drożdżaki, jak np. Saccharomyces boulardii. Probiotyki jako „dobre” bakterie mają za zadanie poprawę funkcjonowania mikrobioty jelitowej.
Nie ma jednego mechanizmu działania wszystkich probiotyków. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy są one szczepozależne, co oznacza, że nie każdy Lactobacillus ma takie same właściwości prozdrowotne. Probiotyk użyty w dobrej jakości preparacie powinien być opisany zarówno rodzajem, gatunkiem, jak i szczepem, np. Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103). Zadaniem probiotyków jest konkurowanie o miejsce receptorów na poziomie nabłonka jelitowego, wytwarzanie bakteriocyn, kwasu mlekowego, zmniejszanie stanu zapalnego, a także pobudzanie układu immunologicznego poprzez stymulację fagocytozy. Chociaż zgodnie z definicją probiotykiem można nazwać tylko żywe mikroorganizmy, w coraz większej liczbie publikacji mówi się o podobnym działaniu samego DNA bakterii probiotycznych.
Według dostępnych badań w przypadku IBS warto rozważyć zastosowanie preparatów zawierających szczepy:
W przypadku Lactobacillus plantarum 299v działanie prozdrowotne udokumentowano w badaniu 214 pacjentów z IBS zdiagnozowanym wg Kryteriów Rzymskich III. 108-osobowa grupa badana i 106-osobowa grupa placebo została przebadana pod kątem zmniejszenia dolegliwości bólowych i wzdęć. Subiektywna ocena pacjentów była w 78,1% dobra lub bardzo dobra w grupie badanej w porównaniu do 8,1% z grupy placebo8.
Badania na kombinacji bakterii z rodzaju Bifidobacterium (B. longum, B. infantis i B. breve), Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii ssp. bulgaricus i L. plantarum) i Streptococcus salivarius ssp. Thermophilus, przeprowadzono na 48-osobowej grupie pacjentów z IBS. 24 pacjentów zostało poddanych interwencji ze szczepem probiotycznym, 24 − z placebo. Redukcja wzdęć była zauważalna u wszystkich pacjentów po upływie 4 tygodni terapii. W przypadku gazów poprawa w grupie badanej była istotna statystycznie i dotyczyła 46% osób w grupie badanej vs. 33% w kontrolnej9,10.
Niepatogenna forma E. coli (DSM 17252) została przebadana na grupie 203 dzieci (66 chłopców i 137 dziewczynek) w wieku od 4 do 18 lat z typowymi objawami IBS wg Kryteriów Rzymskich III. Dwie grupy, w zależności od wieku pacjentów: 4−11 lat i 12−18 lat, podzielono na 4 kliniczne podgrupy w zależności od typów IBS: 50 osób zaliczono do postaci bólowo-biegunkowej, 56 osób do postaci bólowo-zaparciowej, 28 osób włączono do podgrupy z bólem i naprzemiennymi biegunkami oraz zaparciami, a pozostałych 68 osób zaliczono do podgrupy z bólem niespecyficznym. U prawie wszystkich pacjentów tolerancję probiotyków oceniono jako dobrą, bez efektów ubocznych związanych z ich stosowaniem. Skuteczność preparatów oceniali lekarze i rodzice pacjentów. Specjaliści w 82% ocenili działanie szczepu jako dobre, wśród rodziców odsetek ten wyniósł 83%. W zależności od podgrupy zaobserwowano różny skutek działania szczepu E. coli: u osób wykazujących postać bólowo-zaparciową zauważono zwiększenie częstotliwości stolca, u osób z postacią bólowo-biegunkową − zmniejszenie częstotliwości wypróżnień11.
Dodatkowo, według licznych metaanaliz, szczepy Lactobacillus paracasei HA-196 oraz Bifidobacterium longum R0175 wpływają u pacjentów cierpiących na IBS korzystnie na konsystencję stolca, dyskomfort i ból brzucha. Co ważne mikroorganizmy te odgrywają korzystną rolę w łagodzeniu objawów depresyjnych, które często jednocześnie rozwijają się z chorobą21.
Niestety, nie ma obecnie jednego szczepu probiotycznego, który działałby na wszystkich pacjentów z IBS. Wiadomo jednak, że potencjał stosowania probiotyków jest ogromny, dlatego należy w miarę możliwości indywidualizować terapię probiotyczną u pacjentów.
Mówiąc o probiotykach, nie można zapomnieć o naturalnych źródłach bakterii, jak choćby jogurty i kiszonki. Są to pokarmy powstałe na skutek fermentacji z udziałem drobnoustrojów, którym przypisuje się działanie prozdrowotne, co stawia je na równi z preparatami z apteki. Spożywanie kiszonych produktów jest oczywiście korzystne dla zdrowia, jednak ze względu na brak udokumentowanych danych można tylko przypuszczać, że w ich składzie znajdują się bakterie probiotyczne. Fermentacja w kiszonkach przebiega spontanicznie i za każdym razem skład bakterii może być inny. Trudno też mówić o konkretnych ilościach bakterii w kiszonce, a ten parametr jest niezwykle istotny z punktu widzenia przeżycia bakterii w kwaśnych warunkach panujących w żołądku. Dlatego kiszonek nie można nazwać probiotykiem. Również jogurty, jeśli nie zostały wzbogacone w szczepy probiotyczne o udokumentowanym działaniu, zawierają tylko bakterie kwasu mlekowego i dlatego nie można ich uznać za probiotyk. Warto oczywiście wprowadzać do diety zarówno produkty mleczne fermentowane, jak i kiszonki, jednak nie można ich stosować zamiast probiotyków.
Jedną z konsekwencji zmian mikroflory jelit jest zaburzona bariera jelitowa. Tworzą ją komórki ściany jelita, śluz oraz szereg mikroorganizmów jelitowych. Zaburzenie jednej ze składowych tej bariery skutkuje możliwością przedostania się do krwiobiegu cząstek patogennych, w tym niestrawionych białek pokarmowych. Te ostatnie mogą powodować przewlekły stan zapalny wiążący się m.in. z powstaniem przeciwciał IgG oraz cytokin prozapalnych. Dla pacjenta może to oznaczać powstawanie niespecyficznych objawów, w tym również nasilenie dolegliwości związanych z jelitem nadwrażliwym. Pojawia się więc coraz więcej publikacji sugerujących, że nie tylko poprawa mikroflory wskutek celowanej probiotykoterapii, ale również dieta eliminacyjna na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne (zwane też alergiami opóźnionymi lub „nietolerancjami” pokarmowymi) może przynieść pacjentom korzyści. Badania Atkinsona na 150 pacjentach z IBS wskazują, że wykluczenie produktów powodujących wzrost przeciwciał IgG może pomagać w redukowaniu objawów ogólnych i gastrycznych12. Po 12 tygodniach ścisłej diety eliminacyjnej nastąpiła 26-proc. redukcja objawów choroby, polepszyła się także jakość życia pacjentów i ogólne samopoczucie. Aydinlar i wsp. potwierdzili tę tezę, przeprowadzając badania na grupie osób z objawami IBS oraz migrenami. Dieta na podstawie testów na nadwrażliwości pokarmowe IgG-zależne zmniejszyła objawy ze strony układu pokarmowego. Znaczącą redukcję zaobserwowano w ostrości takich objawów, jak bolesne wzdęcia, biegunki czy zaparcia. Nie zaobserwowano natomiast różnic w ilości wypróżnień w ciągu dnia13. Inne badania przemawiające za zasadnością diagnostyki nadwrażliwości pokarmowych i zastosowaniu ich w leczeniu pacjentów z IBS przeprowadzili Drisko i wsp. 6-miesięczna dieta eliminacyjna wzbogacona o probiotykoterapię u pacjentów z jelitem nadwrażliwym spowodowała znaczącą redukcję częstotliwości wypróżnień, odczuwanego bólu, a także poprawę jakości życia14. Wpływ nadwrażliwości pokarmowych mediowanych przeciwciałami IgG nie jest jednak jednoznaczny w przypadku IBS. W badaniach Ligaardena i wsp. nie udowodniono wpływu podwyższonych wartości przeciwciał IgG na występowanie objawów IBS15. Temat ten wymaga większej liczby badań, a obecna wiedza nie pozwala jednoznacznie przesądzić o działaniu lub braku zasadności stosowania diety eliminacyjnej. Warto jednak wziąć ją pod uwagę i omówić z pacjentem jej potencjalne działanie lecznicze.
Dieta low-FODMAP jest sposobem żywienia redukującym spożycie produktów będących źródłem dużych ilości łatwo fermentujących oligo-, di- oraz monosacharydów, które są słabo wchłaniane w świetle jelita. Do owych sacharydów zaliczana jest: fruktoza, laktoza, galaktany, fruktany, jak i poliole. Składniki te sprzyjają wzmożeniu wydzielania gazów w jelitach i w efekcie nasilają ból brzucha, wzdęcia oraz dyskomfort odczuwany przez pacjentów. Metaanalizy ukazują, iż dieta ta znacząco polepsza objawy IBS w porównaniu do zwyczajowej diety. Badania, w których wzięło udział 66 uczestników, spożywających dietę low-FODMAP lub dietę zwyczajową przez 4 tygodnie, wykazały jej skuteczność u 50–80% chorych. Warto wspomnieć, iż badani przestrzegali zasady zdrowego trybu życia oraz zaleceń związanych z IBS. Według adnotacji, aż 60% pacjentów zgłosiło co najmniej 30-proc. spadek intensywności bólu brzucha lub uczucia dyskomfortu. U pozostałych osób wyniki okazały się nieistotne statystycznie20.
IBS jest również mocno powiązany z występowaniem przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO). Według Pimentella i wsp. odsetek osób z IBS prezentujących jednocześnie pozytywny wynik w kierunku SIBO wynosi 78% (badanie przeprowadzone na grupie 202 pacjentów)16. W innych analizach tego autora (zaślepionych i randomizowanych) odsetek ten wynosił nawet 84%, w porównaniu do 20% w grupie osób zdrowych17. Jednak − tak samo jak w przypadku mikrobioty jelitowej oraz nadwrażliwości pokarmowych − badania te nie są jednoznaczne, gdyż część badaczy nie zauważyła podobnych zależności (np. Walters i Vanner potwierdzili występowanie SIBO u zaledwie 10% badanych z IBS18). Podobne symptomy występujące w obu jednostkach chorobowych (IBS i SIBO), takie jak bóle brzucha, wymioty, biegunki, wzdęcia czy osłabienie, uniemożliwiają łatwe rozróżnienie obu dolegliwości. Stąd nieoceniona wydaje się diagnostyka za pomocą wodorowych testów oddechowych, umożliwiająca dobranie najbardziej właściwego leczenia. W przypadku SIBO wciąż najwłaściwszym leczeniem pozostaje antybiotykoterapia. Wydaje się, że niektóre szczepy probiotyczne (celowane) również mogą być pomocne w łagodzeniu objawów (np. z grupy Bifidobacterium bifidus), ale warto też pamiętać o tym, że źle dobrana probiotykoterapia może również pogłębiać objawy SIBO19. Z pewnością potrzeba dalszych badań dotyczących tej kwestii, jednak najbardziej zasadna wydaje się odpowiednia diagnostyka pacjenta w celu dobrania najbardziej efektywnego leczenia.
IBS jest niezwykle złożoną i trudną w leczeniu jednostką chorobową. Już samo diagnozowanie przysparza pacjentom i specjalistom wielu problemów. Pacjenci, poza dolegliwościami związanymi z przewodem pokarmowym, często borykają się ze zmianami nastrojów i zaburzeniami depresyjnymi. Tym bardziej istotne wydaje się szczegółowe poinformowanie chorego o możliwych i dostępnych metodach leczenia, diagnostyki i potencjalnych zmianach żywieniowych mogących wpłynąć na poprawę stanu zdrowia. Dostępne publikacje sugerują potrzebę wdrożenia celowanej probiotykoterapii. Zasadne są też zmiany żywieniowe oparte na zindywidualizowanych potrzebach pacjenta. Sugeruje się dietę eliminacyjną na podstawie diagnostyki nadwrażliwości pokarmowych IgG-zależnych, a także zastosowanie zasad diety low-FODMAP. Z racji na częste problemy psychologiczne (jak np. stany depresyjne) nieoceniona może również okazać się pomoc innych specjalistów – psychologa i/lub psychiatry. Natomiast ze względu na złożoność terapii oraz jej koszt każda zastosowana diagnostyka i leczenie powinny być świadomą decyzją pacjenta popartą informacją zdobytą od specjalisty, w tym od dietetyka
Bibliografia:
Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD, ang. Crohn’s disease) należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD, ang. inflammatory bowel disease) o niewyjaśnionej etiologii. Diagnozowana jest u osób w różnym okresie życia, najczęściej pojawia się w wieku 15–25 lat2. Częstsze występowanie można zaobserwować u ludzi rasy białej niż czarnej. Choroba ta dominuje w wysoko rozwiniętych miastach Europy Zachodnio-Północnej, głównie w krajach skandynawskich oraz anglosaskich3.
Starzenie się organizmu jest zjawiskiem nieodwracalnym, ale jego przebieg może być modyfikowany przez wiele czynników, takich jak: odżywianie, styl życia czy stres. Istnieje zależność pomiędzy sposobem żywienia a długością oraz jakością życia. W populacji osób starszych najczęściej występującymi schorzeniami są choroby układu krążenia, stawów, kręgosłupa oraz wątroby. Innymi dolegliwościami, które równie często występują u osób starszych, są: zaparcia, wzdęcia, inne problemy żołądkowo-jelitowe oraz zaburzenia metaboliczne. Dodatkowymi czynnikami ryzyka ich wystąpienia jest nadwaga i otyłość. Podstawą we wsparciu leczenia tych wszystkich jednostek chorobowych oraz dolegliwości z nimi związanych jest dietoterapia1.
Błony śluzowe przewodu pokarmowego stanowią miejsce kontaktu naszego organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, dlatego też są szczególnie narażone na wpływ negatywnych czynników zewnętrznych, w tym toksyn, zanieczyszczeń, mikroorganizmów, łącznie z drobnoustrojami chorobotwórczymi1. Zatem muszą istnieć struktury i mechanizmy tworzące barierę chroniącą wrażliwe środowisko wewnętrzne przed substancjami potencjalnie szkodliwymi dostarczanymi z otoczenia.
