FODMAP – GRUPY WĘGLOWODANÓW

Wśród FODMAP wyróżnia się następujące grupy węglowodanów: oligosacharydy (fruktany i galaktooligosacharydy), disacharydy (laktoza), monosacharydy (fruktoza w nadmiarze w stosunku do glukozy) i poliole (głównie sorbitol i mannitol)^4,5. Głównym źródłem danych dotyczących zawartości poszczególnych FODMAP w produktach spożywczych jest baza Uniwersytetu Monash – jest ona używana na całym świecie za pomocą aplikacji Monash University FODMAP Diet^® (powstał także kalkulator FODMAP, opracowany przez tę samą grupę naukowców, choć z uwagi na koszt w Polsce jego użycie jest raczej ograniczone do badań naukowych)^5,6.

Niektóre produkty spożywcze mogą zawierać kilka FODMAP, np. gruszki i jabłka zawierają fruktozę i sorbitol, pistacje i nerkowce zawierają zarówno fruktany, jak i galaktooligosacharydy⁷.

DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP – ZASTOSOWANIE

Dieta z ograniczeniem FODMAP jest rekomendowana u osób dorosłych z zespołem jelita drażliwego jako jedna z opcji leczenia przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne9, Kanadyjskie Stowarzyszenie Gastroenterologii (ang. Canadian Association of Gastroenterology)¹⁰ oraz Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologii (ang. American College of Gastroenterology)¹¹. Kanadyjskie Stowarzyszenie Gastroenterologii podkreśla, że próba leczenia dietą low-FODMAP może być szczególnie użyteczna u osób z zespołem jelita drażliwego z dominującą biegunką, ze zmiennym rytmem wypróżnień lub postacią nieklasyfikowaną¹⁰. Z kolei Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii (ang. Society of Gastroenterology)¹² i NICE (ang. National Institute for Health and Care Excellence)¹³ zalecają stosowanie diety z ograniczeniem FODMAP jako leczenie drugiego wyboru przy braku odpowiedzi na mniej restrykcyjne postępowanie dietetyczne zgodne z zaleceniami NICE i Brytyjskiego Towarzystwa Dietetycznego (ang. British Dietetic Association, BDA)¹³. Standardowa interwencja dietetyczna według NICE i BDA obejmuje m.in. regularne spożywane posiłków, unikanie dużych przerw między posiłkami i omijania posiłków, spożywanie wystarczającej ilości płynów w ciągu dnia (min. 8 szklanek, zwłaszcza wody i napojów bezkofeinowych) 10-12. Zakłada ono również ograniczenie spożycia kawy i herbaty do 3 filiżanek w ciągu dnia, alkoholu i napojów gazowanych, skrobi opornej, a także produktów o wysokiej zawartości błonnika. Co ważne, obecnie nie rekomenduje się w zespole jelita drażliwego stosowania diety bezglutenowej^9,12. Podobnie nie zaleca się stosowania diety eliminacyjnej opartej na testach w kierunku przeciwciał IgG^9,12. W postępowaniu dietetycznym w zespole jelita drażliwego stosuje się także interwencje żywieniowe związane z modyfikacją spożycia błonnika, które są omówione w rekomendacjach, niemniej nie są przedmiotem tego artykułu^9-12.

O diecie z ograniczeniem FODMAP zaczęło mówić się również w kontekście zespołu rozrostu flory bakteryjnej (ang. small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) oraz nieswoistych zapaleń jelit. Dwa przeglądy systematyczne podsumowały, że obecnie dowody dotyczące skuteczności diety z ograniczeniem FODMAP w łagodzeniu bólu brzucha u osób z nieswoistymi zapaleniami jelit są niestety ograniczone^14,15. W niedawno opublikowanych amerykańskich rekomendacjach16 stwierdzono, że dowody w kontekście stosowania diety z ograniczeniem FODMAP są również ograniczone w kontekście SIBO, choć z uwagi na to, że SIBO może współistnieć z zespołem jelita drażliwego, często w praktyce dietetycznej ta interwencja jest stosowana.

W kontekście diety z ograniczeniem FODMAP warto również zwrócić uwagę, że w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, również sugeruje się, że przyczyną objawów może być nie tyle gluten, co fruktany – jako że te dwa związki zwykle współwystępują w produktach spożywczych^6,17.

DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP – ZAŁOŻENIA

Dieta z ograniczeniem FODMAP przez lata ewoluowała, obecnie rekomendowana jest strategia składająca się z 3 faz^1,4,18:

I ograniczenia spożycia FODMAP – polegającego na okresowej eliminacji produktów zawierających poszczególne FODMAP (w określonej ilości [wielkości porcji] na posiłek);

II ponownego wprowadzenia poszczególnych grup FODMAP – opierającego się na 3-dniowych próbach tolerancji kolejnych produktów o wysokiej zawartości określonych FODMAP; celem jest sprawdzenie czy dany produkt zawierający określony FODMAP i jaka wielkość jego porcji jest nietolerowana (wywołuje objawy w stopniu nieakceptowalnym przez pacjenta);

III zindywidualizowanej diety z ograniczeniem FODMAP – opartej na wiedzy uzyskanej w trakcie drugiej fazy, dotyczącej tolerowanych i nietolerowanych produktów. W badaniach klinicznych z randomizacją udokumentowano skuteczność pierwszej fazy – co podsumowano aż w czterech opublikowanych w ostatnim roku przeglądach systematycznych19-22. Dane dotyczące drugiej i trzeciej fazy diety z ograniczeniem FODMAP pochodzą z badań obserwacyjnych⁶.

DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP – FAZA PIERWSZA

Pierwsza faza diety z ograniczeniem FODMAP polega na okresowej eliminacji produktów o wysokiej zawartości FODMAP. Ilość spożywanych FODMAP na posiłek nie może przekraczać tzw. punktu tolerancji (czyli punktu odcięcia oszacowanego dla każdej grupy FODMAP, którego przekroczenie może powodować nasilenie objawów)^4,5. Strategie przeprowadzenia pacjenta przez ten etap mogą być różne – przede wszystkim powinny być dostosowane do jego możliwości i preferencji. Najczęściej ogranicza się spożycie wszystkich pokarmów zawierających poszczególne FODMAP w wielkości porcji powyżej której ilość zawartych FODMAP została uznana za mogącą nasilać objawy zespołu jelita drażliwego. Eliminacja wszystkich grup FODMAP jest mocno restrykcyjną dietą, dlatego musi być stosowana tylko przez określony czas – max. 4–6 tyg, by ograniczyć ryzyko rozwoju niedoborów pokarmowych, ale także zaburzeń odżywiania^4,18,28. Pozwala ona jednak ocenić skuteczność terapii oraz wspólnie z fazą 2. zidentyfikować pokarmy nasilające dolegliwości.

W praktyce można również stosować uproszczoną dietę z ograniczeniem FODMAP (ang. simplified low - FODMAP diet), która pozwala na eliminację tylko często spożywanych produktów cechujących się wysoką zawartością FODMAP oraz które podejrzewa się (np. na podstawie wywiadu lub dzienniczka żywieniowego), że mogą nasilać objawy zespołu jelita drażliwego⁸.

Ostatnio w literaturze opisano inną uproszczoną wersję diety z ograniczeniem FODMAP – ‘FODMAP- gentle’. Polega ona na eliminacji tylko kilku produktów, które cechują się wysoką zawartością FODMAP i/lub eliminacją kilku wybranych grup FODMAP²³. Restrykcje mogą być rozszerzane, jeśli istnieje taka potrzeba. Według tej strategii w pierwszej fazie zaleca się eliminację: pszenicy i żyta (i produktów pochodnych), cebuli, pora, kalafiora i grzybów, jabłka, gruszki, suszonych owoców, owoców pestkowych (ang. stone fruit, np. brzoskwini) i arbuza, oraz mleka i jogurtu, a także nasion roślin strączkowych.

FODMAP-gentle polega na eliminacji tylko kilku produktów, które cechują się wysoką zawartością FODMAP i/lub eliminacją kilku wybranych grup FODMAP.

Podejście mniej restrykcyjne (tzw. bottom-up approach), jest skierowane do np. osób będących w grupie wystąpienia ryzyka niedoborów pokarmowych przy zastosowaniu wysoce restrykcyjnej diety²³. W przeciwieństwie do standardowej wersji diety low-FODMAP, przy stosowaniu opcji simplified lub gentle brak skuteczności może wynikać z ograniczonej eliminacji produktów zawierających FODMAP.

Standardowa dieta z ograniczeniem FODMAP powinna być stosowana u większości pacjentów z zespołem jelita drażliwego, natomiast wersja gentle powinna być ograniczona tylko do pacjentów, u których jest wskazana (tj. dzieci oraz osoby z: niedożywieniem; innymi restrykcjami żywieniowymi; chorobami współistniejącymi, u których znacząca zmiana diety wiąże się z pewnym ryzykiem; niechęcią do stosowania wysoce restrykcyjnej diety; trudnościami ze zrozumieniem lub stosowaniem standardowej diety)²³. W dwóch ostatnich przypadkach oraz w sytuacji trwających zaburzeń odżywiania należy rozważyć również inną terapię^23,28.

Standardowa dieta z ograniczeniem FODMAP powinna być stosowana u większości pacjentów z zespołem jelita drażliwego, natomiast wersja gentle powinna być ograniczona tylko do pacjentów, u których jest wskazana.

Celem pierwszej fazy jest ocena skuteczności interwencji żywieniowej – warto uświadomić pacjenta, jakich efektów może się spodziewać. Objawy nie muszą zniknąć całkowicie, ale mogą ulec znacznemu złagodzeniu. Wynika to ze złożonego mechanizmu choroby i wieloczynnikowego patomechanizmu. W przypadku braku skuteczności interwencji, należy uzgodnić z pacjentem i/lub w razie potrzeby skierować go do lekarza prowadzącego celem wyboru innej terapii.

DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP – FAZA DRUGA

W przypadku zadowalającej odpowiedzi na restrykcje żywieniowe zastosowane w fazie 1., pod kontrolą dietetyka pacjent może stopniowo zacząć testować tolerancję poszczególnych FODMAP.

Jeden produkt o wysokiej zawartości FODMAP jest spożywany przez trzy dni (zwykle następujące po sobie), przy czym każdego kolejnego dnia porcja testowanego produktu jest zwiększana. Na podstawie oceny tolerancji jednego produktu zawierającego określony FODMAP określa się tolerancję pacjenta na całą grupę produktów zawierającą ten FODMAP (wyjątkiem są fruktany, w których przypadku ocenia się zwykle kilka produktów). Celem tej fazy jest identyfikacja, które FODMAP powodują lub nasilają dolegliwości związane z zespołem jelita drażliwego. Testowanie różnych porcji tego samego produktu pozwala ocenić, jaka ilość spożywanego produktu jest tolerowana, a która wiąże się z nasileniem dolegliwości – co umożliwia wprowadzenie niektórych pokarmów w fazie 3. w mniejszych, ale tolerowanych porcjach. Faza 2. trwa od 6 do 8–10 tyg.^18,23.

W trakcie tej fazy pacjent powinien kontynuować dietę stosowaną w fazie pierwszej i stopniowo przeprowadzać kolejne próby^8,25. Warto wybrać z pacjentem produkt, który chciałby przetestować w obrębie każdej grupy. Optymalnie taki produkt powinien być bogaty tylko w określony FODMAP (np. mleko do sprawdzenia tolerancji laktozy, miód do oceny tolerancji fruktozy, kalafior do oceny tolerancji mannitolu). W trakcie tej fazy pacjent powinien prowadzić dzienniczek, by odnotowywał występowanie objawów i ich ciężkość przy określonej porcji produktu.

Porcję testowanego produktu optymalnie warto dostosować do zwyczajowej, stosowanej przez pacjenta^8,25. Wtedy porcja zwyczajowa jest przyjmowana jako porcja testowana w dniu trzecim, a odpowiednio w pierwszym dniu można założyć np. ½ porcji. Można również korzystać z opcji ponownego wprowadzania produktów (ang. reintroduction), korzystając z aplikacji Monash University FODMAP Diet^® – wskazuje ona zarówno, jakie produkty można testować w obrębie danej grupy FODMAP, jak i przykładowe porcje testowanych produktów na kolejne 3 dni. Również można korzystać z systemu sygnalizacji świetlnej w aplikacji. Wybór należy podjąć w porozumieniu z pacjentem.

Ocena tolerancji zależy w dużej mierze od pacjenta. Pewne FODMAP mogą powodować objawy o niewielkim nasileniu, które są dla pacjenta akceptowalne lub akceptowalne w pewnych okolicznościach – wtedy do decyzji pacjenta należy włączenie ich do diety (dieta powinna być tylko tak restrykcyjna, jak to konieczne) ^4,25. Ocena tolerancji wygląda następująco – pacjent testuje przez kolejne 3 dni, coraz większe porcje tego samego produktu. Jeżeli wystąpią dolegliwości przy którejkolwiek porcji, kończy próbę i odnotowuje rodzaj objawów i ich nasilenie. Jeżeli objawy nie występują przy danej porcji, może kontynuować próbę. Każda 3-dniowa próba jest oddzielona od testowania kolejnego pokarmu trzema dniami przerwy (jest to czas na wyciszenie objawów).

DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP – FAZA TRZECIA

Po zakończeniu fazy 2. każdy pacjent może rozpocząć zindywidualizowaną dietę długoterminową (ang. modified-FODMAP diet)^1,4,25. Polega ona na rozszerzaniu diety z ograniczeniem FODMAP i wprowadzaniu produktów zawierających FODMAP, które są tolerowane przez pacjenta. Produkty, które powodują łagodne nasilenie objawów, mogą być wprowadzane w mniejszej ilości lub rzadziej. Warto uświadomić pacjenta, że występowanie pewnych objawów jest fizjologiczne (np. wzdęć po obfitym posiłku) oraz że mimo stosowania diety z ograniczeniem FODMAP inne czynniki (np. stres) mogą zaostrzać objawy zespołu jelita drażliwego²⁴.

RYZYKO ZWIĄZANE ZE STOSOWANIEM DIETY Z OGRANICZENIEM FODMAP ^6,23-26

• Niedobory pokarmowe związane z niezbilansowaną dietą (niedostateczne spożycie energii, błonnika, wapnia, żelaza, witamin z grupy B).
• Zaburzenia składu mikrobioty jelitowej (np. obniżenie ilości Bifidobacterium spp w kale).
• Zaburzenia na tle psychogennym (zaburzenia odżywiania, a także izolacja społeczna). Przed rozpoczęciem diety z ograniczeniem FODMAP ważne jest rozważenie wskazań, ale również przeciwwskazań do stosowania diety eliminacyjnej²⁴.

ROLA DIETETYKA

Liczne towarzystwa rekomendują, aby dieta z ograniczeniem FODMAP, stosowana u pacjentów z zespołem jelita drażliwego, była prowadzona ze wsparciem dietetyka^4,10,12,13. Według Whelan i wsp.4 konsultacja z dietetykiem powinna odbyć się przed rozpoczęciem pierwszej fazy diety, jak i po jej zakończeniu. Choć w niedawno opublikowanej serii przypadków, oceniającej rzeczywistą skuteczność (tzw. real-world experience) wszystkich trzech faz diety z ograniczeniem FODMAP u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi, wykazano wpływ wsparcia dietetyka w trakcie 2. i 3. fazy diety na zwiększony stopień przestrzegania zaleceń²⁷. Bez wsparcia dietetyka, ryzyko bycia non-responderem (czyli osobą, która nie odpowiedziała na leczenie) było dwukrotnie wyższe w porównaniu z grupą osób, która skonsultowała się z dietetykiem.

Dietetyk ma kwalifikacje, by ocenić stan odżywienia pacjenta oraz sprawdzić, czy jest on w grupie ryzyka niedożywienia. Jeszcze przed rozpoczęciem diety z ograniczeniem FODMAP ważna jest ocena zachowań żywieniowych i występowania zaburzeń odżywiania (np. jadłowstrętu psychicznego, ortoreksji) i/lub zaburzonego odżywiania (czyli nieregularnych lub nie przystosowawczych zachowań żywieniowych, które mogą mieć implikacje żywieniowe i psychospołeczne)^6,18,24. U osób z zaburzeniami odżywiania nie zaleca się stosowania diet wysoce restrykcyjnych, np. z ograniczeniem FODMAP²⁸. W razie wątpliwości, czy braku doświadczenia z zakresu diagnostyki zaburzeń odżywiania, warto skierować pacjenta na konsultację psychologiczną. Dietetyk jest zatem pomocny w ocenie wskazań i przeciwwskazań do stosowania diety z ograniczeniem FODMAP, jak również wskazania pacjentowi wersji, która będzie najlepiej dopasowana do jego możliwości^4,6,23.

Eliminacja produktów zawierających FODMAP może zwiększać ryzyko niedoborów, m.in. wapnia, błonnika, witamin z grupy B i żelaza, dlatego dietetyk jest niezbędny, by pomóc pacjentowi odpowiednio zaplanować dietę eliminacyjną⁶. Pełni on również rolę swoistego przewodnika, który pomaga pacjentowi odnaleźć się w poszczególnych fazach diety z ograniczeniem FODMAP, tak by była możliwie najmniej restrykcyjna⁶. Dietetyk pomaga w efektywnym przestrzeganiu diety poprzez edukację żywieniową, ale też udzielając praktycznych wskazówek (np., jak czytać etykiety, co jeść w restauracji). Optymalnym rozwiązaniem jest dobra współpraca dietetyka i gastroenterologa w trakcie całego procesu²⁴.

Dla dietetyków, którzy chcieliby rozwijać się z zakresu diety z ograniczeniem FODMAP, warte rozważenia są kursy online:

• opracowany przez Uniwersytet Monash – ukończenie tego kursu i pozytywne zdanie egzaminu skutkuje zapisaniem na listę specjalistów diety low-FODMAP;
•  z ramienia King’s College London – jest on jednak skierowany tylko dla zarejestrowanych dietetyków (tzw. registered dietitians), co może być ograniczeniem dla polskich specjalistów.

Warto również korzystać ze strony internetowej oraz mediów społecznościowych Uniwersytetu Monash związanych z dietą low-FODMAP.

JAK KORZYSTAĆ Z APLIKACJI MONASH UNIVERSITY FODMAP DIET^® W PRACY Z PACJENTEM?

Głównym źródłem informacji dotyczącym produktów o wysokiej lub niskiej zawartości FODMAP, zarówno dla pacjentów, jak i dietetyków, jest aplikacja Monash University FODMAP Diet^®7,8. Korzysta ona z tzw. systemu sygnalizacji świetlnej. Przy każdym produkcie jest zamieszczona jego jedna lub kilka przykładowych porcji na posiłek. Porcja produktu (zawierająca określoną ilość FODMAP) powinna być zawsze oceniana w kontekście jednego posiłku. W aplikacji każda porcja produktu jest oznaczona kolorem – zielonym, żółtym lub czerwonym. Kolor zielony oznacza, że jest to porcja bezpieczna; kolor żółty wskazuje, że dana porcja cechuje się umiarkowaną zawartością danej grupy FODMAP, dlatego powinna być ograniczana; a kolor czerwony oznacza, że w określonej porcji produktu znajduje się wysoka zawartość FODMAP, dlatego powinna być unikana. W pierwszej fazie zarówno porcje produktów oznaczone kolorem żółtym, jak i czerwonym powinny być unikane. Warto zwrócić uwagę pacjenta, że w aplikacji przy niektórych produktach jest podana informacja, że nie zawierają FODMAP – te pokarmy można jeść w dowolnej ilości.

PIERWSZA ROZMOWA Z PACJENTEM

Pierwsza wizyta zwykle składa się z wywiadu, w tym oceny wybranych parametrów żywieniowych i/lub antropometrycznych, wyjaśnienia założeń diety oraz spodziewanych efektów, a także edukacji pacjenta względem restrykcji w pierwszej fazie⁴.

Jeszcze przed rozpoczęciem diety z ograniczeniem FODMAP warto uświadomić pacjenta, jak będzie wyglądał cały 3-fazowy proces. Warto uświadomić pacjentowi, jaka jest rola każdego etapu diety. Podczas pierwszej wizyty konieczna jest ocena wskazań i przeciwwskazań do diety eliminacyjnej, w tym gotowości pacjenta. Objawy zespołu jelita drażliwego mogą ulegać nasileniu przez wiele różnych czynników, o czym warto pacjenta uświadomić (np. silny stres może nasilać występowanie objawów, co może być mylnie ocenione jako nieskuteczność diety (w fazie 1.), lub nietolerancja określonych FODMAP [w fazie 2.]). W zależności od modelu pracy z pacjentem, pomocne może być nauczenie pacjenta korzystania z aplikacji Monash University FODMAP Diet^® oraz pokazanie wiarygodnych źródeł informacji dot. diety z ograniczeniem FODMAP. Warto również dopytać pacjenta, jakie terapie były już stosowane i z jakim efektem, a także o przyjmowane leki i suplementy diety – część z nich może wpływać na objawy żołądkowo-jelitowe i/lub zawierać FODMAP^4,24.

Podsumowując, w wywiadzie warto zapytać pacjenta o: preferencje żywieniowe, dostępność żywności, możliwości finansowe, zwyczaje żywieniowe, spożywane grupy produktów, zdolności kulinarne i stosowane metody gotowania, jak również o produkty, które pacjent uważa, że mogą nasilać objawy, aktualne restrykcje żywieniowe, obecnie stosowane suplementy diety, probiotyki, prebiotyki i synbiotyki, leki oraz inne leczenie wspomagające, w tym medycynę alternatywną⁴.

W przypadku odnotowania jakichkolwiek objawów alarmowych w wywiadzie, np. utrzymująca się codzienna biegunka, nawracające wymioty, anemia lub krwawienie odbytnicze, niezamierzona utrata masy ciała czy występowanie chorób jelit w rodzinie, powinno się skierować pacjenta do internisty lub gastroenterologa⁹.

ZALECENIA EKSPERTÓW AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA GASTROENTEROLOGICZNEGO (AGA, ANG. AMERICAN GASTROENTEROLOGY ASSOCIATION)²⁸:

1. Zalecenia dietetyczne optymalnie powinny być skierowane do osób z zespołem jelita drażliwego, którzy mają świadomość związku między spożywanymi pokarmami a objawami ze strony przewodu pokarmowego oraz są zmotywowane, by wprowadzić niezbędne zmiany w swoim sposobie żywienia. Optymalnie pacjent powinien być skierowany do dietetyka klinicznego; jeżeli dostęp do dietetyka jest ograniczony powinno się skorzystać z innych narzędzi wspierających pacjenta w implementacji diety, np. aplikacji.
2. Pacjenci z zespołem jelita drażliwego, którzy nie są dobrymi kandydatami do stosowania interwencji opartej na mocno restrykcyjnej diecie to osoby: (1) spożywające tylko niewiele pokarmów potencjalnie nasilających objawy; (2) z ryzykiem niedożywienia; (3) z zaburzeniami odżywiania lub niekontrolowanymi zaburzeniami psychicznymi; oraz (4) które zmagają się z brakiem pożywienia. U każdego pacjenta powinno się ocenić występowanie zaburzonego odżywiania lub zaburzeń odżywiania.
3. Interwencje dietetyczne powinny być stosowane tylko przez ściśle określony czas. W przypadku braku odpowiedzi klinicznej należy rozważyć inną interwencję dietetyczną, leki lub inna formę terapii.
4. Przed wizytą u dietetyka, pacjent powinien dostarczyć informacje, które pomogą stworzyć indywidualny plan żywieniowy.
5. Błonnik rozpuszczalny jest skuteczny w leczeniu ogólnym objawów zespołu jelita drażliwego.
6. Dieta z ograniczeniem FODMAP jest obecnie interwencją dietetyczną o najlepiej udokumentowanych dowodach naukowych w leczeniu zespołu jelita drażliwego. Dieta zgodna z zaleceniami NICE (ang. National Institute of Health and Care Excellence) również może przynieść korzyść pewnej grupie pacjentów.
7. Dieta z ograniczeniem FODMAP składa się z 3 faz: (1) restrykcji (trwającej nie dłużej niż 4–6 tygodni); (2) reintrodukcji produktów zawierających FODMAP; i (3) personalizacji opartej na wynikach fazy reintrodukcji.
8. Istnieją sprzeczne dowody dotyczące skuteczności diety bezglutenowej w leczeniu zespołu jelita drażliwego.
9. Dane dotyczące biomarkerów (wskaźników), które mogłyby przewidzieć odpowiedź danego pacjenta na stosowaną interwencję, są ograniczone.

DZIENNICZEK SPOŻYCIA

Przydatnym narzędziem może być dzienniczek spożycia 24-godzinny lub 3-dniowy, który pozwala ocenić zarówno wyjściowy zakres eliminacji żywieniowych oraz deficytów pokarmowych, jak również umożliwia monitorowanie interwencji żywieniowej (np. jej przestrzeganie w przypadku braku uzyskania oczekiwanej skuteczności) 24. Pomaga też dostosować zalecenia i/lub jadłospis do preferencji i zwyczajów żywieniowych pacjenta. Dzienniczek spożycia z jednoczesną oceną objawów ze strony przewodu pokarmowego (np. bólu brzucha, wzdęć) może pomóc zidentyfikować potencjalnie nietolerowane pokarmy (i zawarte w nich FODMAP). Warto, aby przed pierwszą wizyta pacjent wypełnił 3-dniowy dzienniczek spożycia wraz z notowaniem objawów, które mogą być związane ze spożywanymi pokarmami²⁸.