Rola tkanki tłuszczowej w MONW

W przypadku osób z MONW obserwuje się nadmierną ilość tkanki tłuszczowej (zdecydowanie przekraczającą 30%) oraz nieprawidłową dystrybucję tkanki tłuszczowej, która zlokalizowana jest głównie w okolicach brzucha oraz wokół narządów wewnętrznych. Stanowi to przyczynę rozwoju licznych komplikacji zdrowotnych, ponieważ obecnie doskonale wiadomo, że tkanka tłuszczowa jest nie tylko magazynem energii, ale również spełnia rolę gruczołu wydzielania wewnętrznego. Sprawia to, że tkanka tłuszczowa bierze udział w metabolizmie energetycznym kluczowych dla życia narządów^{2, 6, 11}.

Tkanka tłuszczowa wydziela wiele substancji odgrywających istotną rolę w naszym organizmie. Spełnia funkcję endokrynną, ponieważ wydziela takie substancje, jak: leptyna, adiponektyna, angiotensyna, estrogeny czy rezystyna, oraz parakrynną, ponieważ wydziela m.in. insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1, Insulin Groowt Hfactor), czynnik martwicy nowotworów (TNF-α, Tumor Necrosis Factor α), PPAR-gamma, interleukinę 6 (IL-6, interleukin 6). Tkanka tłuszczowa może wpływać również na procesy krzepnięcia, ponieważ do substancji przez nią wydzielanych należy także inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1, Plasminogen Activator Inhibitor-1), oraz na metabolizm triglicerydów poprzez wydzielanie lipazy lipoproteinowej (LPL, Lipoprotein Lipase), białka pobudzającego acylację (ASP, Acylation-Stimulating Protein) czy adypsyny. Oczywiście, do istotnych produktów tkanki tłuszczowej zaliczyć należy także wolne kwasy tłuszczowe (FFA, Free Fat Acids)¹².

Mnogość substancji wydzielanych przez tkankę tłuszczową sprawia, że z jednej strony pewna jej ilość jest niezbędna do utrzymania homeostazy ustroju, a z drugiej strony jej nadmiar stanowi podłoże dla rozwoju wielu chorób, w tym pojawienia się insulinooporności. W rozwoju tej choroby, będącej jednym z kryteriów MONW, szczególną rolę odgrywają wydzielane przez tkankę tłuszczową: leptyna, TNF-a, IL-6, adiponektyna i rezystyna oraz produkt lipolizy – wolne kwasy tłuszczowe^10–12.

Liczne badania wskazują, że osoby z MONW^3–8 charakteryzuje wyższa insulinemia na czczo lub w teście OGTT i jednocześnie wyższy wskaźnik HOMA, a co za tym idzie – mniejsza wrażliwość na insulinę i zużycie glukozy w czasie klamry metabolicznej w porównaniu do osób z prawidłową dystrybucją i zawartością tkanki tłuszczowej. Zaobserwowano także, że już niewysoki wzrost tkanki tłuszczowej (o 2–3 kg), który nie pwooduje wzrostu BMI przekraczającego granice normy, może zmniejszać znacząco wrażliwość tkanek na insulinę¹³.

Należy pamiętać o tym, że przy wyższym poziomie tkanki tłuszczowej zmniejsza się udział beztłuszczowej masy ciała i choć nie jest to regułą, niektóre osoby z MONW mogą charakteryzować się niedoborem masy mięśniowej. Warto mieć to na uwadze, rekomendując pacjentom odpowiednią aktywność fizyczną^8–13.

Na co zwrócić uwagę w gabinecie dietetycznym, czyli najczęściej występujące zaburzenia metaboliczne

Często ocenianymi parametrami są również ciśnienie tętnicze i wybrane parametry lipidowe. Dane dotyczące występowania wyższego ciśnienia tętniczego u pacjentów z MONW są jednak niejednoznaczne. Nie można na ich podstawie założyć, że osoby metabolicznie otyłe z prawidłową masą ciała cechuje wyższe ciśnienie tętnicze, jednak warto mieć na uwadze, że taka sytuacja może wystąpić^{3–6, 13}. W związku z tym warto zadbać o to, aby dieta była bogata w produkty, które są źródłem składników o charakterze hipotensyjnym. Powinna zatem realizować zapotrzebowanie na wapń, potas, magnez i błonnik pokarmowy.

Istnieją również badania wskazujące, że osoby metabolicznie otyłe z prawidłową masą ciała mogą charakteryzować się wyższym stężeniem cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu LDL. Obserwowano również wyższe stężenie triglicerydów i niższe cholesterolu HDL. Dane te nie są jednak jednoznaczne i zależą w dużym stopniu od populacji osób badanych. Niemniej jednak ze względu na zwiększoną ilość tkanki tłuszczowej brzusznej ryzyko wystąpienia dyslipidemii i chorób sercowo-naczyniowych jest wyższe w tej grupie osób niż u osób o prawidłowej zawartości i dystrybucji tkanki tłuszczowej¹⁴. Zjawisko to zbadał Meigs i jego zespół⁹, którzy długoterminowo oceniali skłonność do pojawienia się cukrzycy typu 2 i chorób układu krążenia u osób z MONW. Do badania zrekrutowano grupę prawie 3 tysięcy osób, z czego tylko 75 osób zakwalifikowano do grupy osób metabolicznie otyłych z prawidłową masą ciała. Pacjentów tych objęto 7-etnią obserwacją i wykazano, że u 6,7% osób wystąpiła cukrzyca typu 2. Z kolei Conus i jego zespół¹⁵ w swojej pracy wykazali, że u osób z MONW ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia jest 2–3-krotnie wyższe niż u osób zdrowych z prawidłową masą ciała, ale nadal niższe niż w przypadku osób otyłych z zaburzeniami metabolicznymi.

Rola aktywności fizycznej

Badania wskazują, że osoby o niskiej aktywności fizycznej mogą mieć większe tendencje do dystrybucji tkanki tłuszczowej w okolicach brzucha. Brak aktywności fizycznej należy również do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia insulinooporności. Zaobserwowano, że osoby z MONW mają mniejszą wartość maksymalnego pułapu tlenowego (VO2max) i obniżony powysiłkowy wydatek energetyczny¹⁴.

Studium przypadku pacjenta z MONW

Do gabinetu dietetycznego zgłosiła się 26-letnia pacjentka ze zdiagnozowaną insulinoopornością, starająca się o dziecko. Podczas pierwszej wizyty zebrano dokładny wywiad żywieniowo-zdrowotny oraz wykonano podstawowe pomiary antropometryczne i analizę składu ciała metodą bioelektrycznej impedancji w pozycji leżącej.

Pacjentka zgłosiła, że nie jest zadowolona ze swojej aktualnej masy ciała i stosowała w przeszłości diety o zmniejszonej wartości energetycznej. Nie stosowała diet bardzo restrykcyjnych, a dotychczasowe modyfikacje polegały najczęściej na zmniejszeniu porcji spożywanych posiłków, unikaniu słodyczy i smażonych potraw. Na podstawie dotychczasowych obserwacji pacjentka uznała, że należy do grupy osób, które szybko zwiększają swoją masę ciała w sytuacji licznych odstępstw od diety. Wywiad rodzinny wykazał, że w rodzinie nie występują osoby z otyłością, ojciec choruje na nadciśnienie tętnicze, babcia na cukrzycę typu 2. Pacjentka w czasie wywiadu deklarowała, że nie przyjmuje żadnych leków, regularnie suplementuje witaminę D w ilości 2000 j.m. Podczas wizyty zgłaszała często występujące wzdęcia i sporadycznie występujące zaparcia.

Pacjentka w przeszłości była umiarkowanie aktywna fizycznie – uczęszczała jedynie na obowiązkowe zajęcia wychowania fizycznego w szkole i podczas studiów, w czasie pierwszej wizyty deklarowała, że raz w tygodniu uczestniczy w zajęciach fitness. Niewiele chodzi, ponieważ ma pracę siedzącą.

Wywiad żywieniowy wykazał, że pacjentka chętnie spożywa warzywa i owoce w postaci surowej i eksperymentuje w kuchni. Jest otwarta na nowe smaki, ale kilka razy w tygodniu zdarza jej się zjadać dania typu fast food, w szczególności frytki. Codziennie je także coś słodkiego. Czuje niepohamowany apetyt na słodycze po obfitym posiłku obiadowym i wieczorem oraz zdarza jej się sięgać po coś słodkiego w chwilach o wyższym natężeniu stresu. W większości posiłków występuje mięso, ale obecne są również ryby i rośliny strączkowe.

Pacjentka posiadała aktualne wyniki badań laboratoryjnych, które zostały poddane weryfikacji. Morfologia krwi była prawidłowa, natomiast stężenie trójglicerydów było podwyższone i wynosiło 178, stężenie cholesterolu całkowitego było podwyższone i wynikało z wyższego stężenia cholesterolu LDL –125 mg/dl. Parametry, takie jak: CRP i OB, kreatynina i kwas moczowy oraz enzymy wątrobowe mieściły się w granicach normy. Glukoza na czczo wynosiła 87 mg/dl, a insulina 11 µIU/ml. Wskaźnik HOMA-IR nie był prawidłowy i wynosił 2,3. Pacjentka wykonała również doustny test obciążenia glukozą, który budził wątpliwości lekarza prowadzącego. Pacjentka miała także wykonaną diagnostykę chorób tarczycy – nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy.

Masa ciała pacjentki podczas pierwszej wizyty wynosiła 61 kg, a BMI – 23,5 kg/m2. Badanie składu ciała wykazało 31,95% zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie. Ilość tkanki tłuszczowej w stosunku do przyjętych norm była zbyt duża o 3,4 kg. Po wykonaniu analizy podskórnej tkanki tłuszczowej brzusznej i wisceralnej tkanki tłuszczowej za pomocą bioimpedancji elektrycznej wykazano, że oba te parametry są podwyższone. Pacjentka charakteryzowała się również zbyt niską masą mięśniową.

Wyniki badań laboratoryjnych i analizy składu ciała mogą wskazywać, że pacjentka – pomimo prawidłowej masy ciała pod względem wskaźnika masy ciała – może należeć do grupy pacjentów otyłych metabolicznie.

Zgodnie z dotychczasowymi preferencjami pacjentki zaproponowano dietę o niskim indeksie glikemicznym o wartości energetycznej 1800 kcal. Dieta charakteryzowała się zawartością białka na poziomie 22%, tłuszczu 32% i węglowodanów na poziomie 46%. Głównym źródłem białka, na życzenie pacjentki, było białko pochodzenia roślinnego. Dodano również dodatkową porcję tłustej ryby oraz zwiększono ilość kwasów tłuszczowych omega-3 w diecie. Zlecono także zwiększenie aktywności fizycznej do minimum 150 minut tygodniowo, z uwzględnieniem jednego treningu o charakterze siłowym. Ze względu na obniżoną motywację pacjentki do ćwiczeń polecono korzystanie z krokomierza. Celem pacjentki było wykonywanie średnio 10 tysięcy kroków dziennie. Określono także częstotliwość spotkań z dietetykiem – 1 miesięcznie.

Pacjentka przez cały okres współpracy zwiększyła planowaną aktywność fizyczną do 120–150 minut tygodniowo w postaci różnorodnych zajęć grupowych. Zwiększyła również ilość wykonywanych kroków – do średnio 9000 kroków dziennie. Często jednak zdarzały się epizody jedzenia pod wpływem emocji, dlatego też podczas kolejnych konsultacji próbowano nauczyć pacjentkę rozróżniania głodu emocjonalnego od fizycznego. Pacjentka odbyła również 2 konsultacje psychologiczne. Do diety wprowadzono zdrowsze zamienniki klasycznych słodyczy, aby ograniczyć ich konsumpcję. Pacjentka zgłosiła poprawę samopoczucia pod wpływem stosowanej diety i redukcję wzdęć, regularne wypróżnienia.

Po okresie 2 miesięcy stosowania diety i uwzględnienia dodatkowej aktywności fizycznej udało się zredukować masę ciała o 4,5 kg, z czego 4 kg stanowiła zawartość tkanki tłuszczowej, co określono na podstawie ponownie wykonanej analizy składu ciała. Wzrósł udział masy mięśniowej oraz doszło do poprawy nawodnienia organizmu. Zmniejszyła się także ilość podskórnej tkanki tłuszczowej w okolicach brzucha i wisceralnej tkanki tłuszczowej. Pacjentka w tym czasie ponownie wykonała badania krwi. Stężenie glukozy zmniejszyło się z 87 mg/dl do 81 mg/dl, a stężenie insuliny z 11 do 10 µIU/ml. Wskaźnik HOMA-IR również uległ zmniejszeniu do 2,0. Zmniejszeniu uległo również stężenie triglicerydów: ze 178 mg/dl do 160 mg/dl.

Podjęte postępowanie dietetyczne jest kontynuowane, nadal stosowana jest dieta z przewagą produktów o niskim indeksie glikemicznym, a na bieżąco dokonywane są pewne modyfikacje produktów. Pacjentka deklaruje utrzymanie aktywności fizycznej i w razie potrzeby uczęszczanie na terapię psychologiczną.

Największe wyzwania

Problem MONW dotyczy przede wszystkim osób pozornie zdrowych, charakteryzujących się prawidłową masą ciała pod względem podstawowych wskaźników antropometrycznych. Sprawia to, że wczesna identyfikacja takich osób jest utrudniona. Pacjenci tacy zgłaszają się do gabinetu dietetycznego lub lekarskiego dopiero w momencie, kiedy dochodzi u nich do pewnych zaburzeń metabolicznych. Do tej pory nie opracowano żadnych działań prewencyjnych ani diagnostycznych, w związku z tym u tych osób istnieje ryzyko szybszego rozwoju chorób, takich jak: cukrzyca typu 2 czy choroby sercowo-naczyniowe. Niewątpliwie wczesne podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych przyczyniłoby się do poprawy stanu zdrowia u tych pacjentów, dlatego warto w gabinecie dietetycznym zwiększyć ilość wykonywanych pomiarów antropometrycznych i pogłębić je o analizę składu ciała¹⁴.