Zasady żywienia pozajelitowego

Wdrożenie leczenia żywieniowego pod postacią parenteralnej podaży składników odżywczych powinno rozpocząć się od oceny aktualnego stanu klinicznego pacjenta. Ma ona na celu oszacowanie i ustalenie potrzeb energetycznych chorego. Kolejnym elementem jest ocena stanu odżywienia oraz stwierdzenie występowania niedoborów żywieniowych, w celu uwzględnienia ich przy planowanym leczeniu żywieniowym. Natomiast stwierdzenie wpływu chorób współistniejących (np. przetoka jelitowa, biegunka) może pomóc w dostosowaniu żywienia do występujących strat¹¹.

W planowaniu i realizowaniu żywienia pozajelitowego dla każdego chorego zaleca się indywidualne podejście.

Tabela 1. Zapotrzebowanie energetyczne dla niemowląt i dzieci starszych⁶.

Tabela 2. Dawkowanie płynów, substratów energetycznych, aminokwasów u niemowląt i dzieci starszych¹².

*U noworodków urodzonych o czasie, na podstawie:

1. Reynolds R.M., Bass K.D., Thureen P.J., Achieving positive protein balance in the immediate postoperative period in neonates undergoing abdominal surgery, "J Pediatr." 152, 2008, 63–67.
2. Zlotkin S.H., Intravenous nitrogen intake requirements in full-term newborns undergoing surgery, "Pediatrics" 73, 1984, 493–496.
3. Jones M.O., Pierro A., Garlick P.J. i wsp., Protein metabolism kinetics in neonates: effect of intravenous carbohydrate and fat, "J Pediatr Surg." 30, 1995, 458–462.

Odpowiednie zaplanowanie żywienia pozajelitowego u dzieci wymaga doświadczenia. Żywienie ma bowiem nie tylko zapewnić prawidłowy stan odżywienia, ale również dać możliwość wzrostu somatycznego oraz rozwoju ośrodkowego układu nerwowego¹³. Okres głodzenia u dzieci może być zdecydowanie krótszy niż u osób dorosłych. Noworodek przedwcześnie urodzony ma rezerwy energetyczne, które pozwalają mu przetrwać głodzenie zaledwie przez 4 dni, podczas gdy człowiek dorosły może wytrzymać nawet do 90 dni^{14, 15}.

Skład mieszaniny żywieniowej ważny jest nie tylko ze względu na odpowiednią zawartość składników odżywczych, ale również prawidłowe dopasowanie preparatu do pacjenta. Na polskim rynki występują mieszaniny krystalicznych L-aminokwasów, które są źródłem azotu w żywieniu pozajelitowym u dzieci. Preparaty te są wzorowane na składzie aminokwasowym mleka kobiecego, krwi pępowinowej lub opierają się na badaniach farmakokinetycznych noworodków^16–18.

Preparaty aminokwasów dostępne na rynku polskim dla dzieci:

• 6 i 10% Aminoven (Fresenius-Kabi),
• 6,53% Vaminolact (Fresenius-Kabi),
• 10% Primene (Baxter),
• 11,4% Vamin 18 (Fresenius-Kabi),
• 10% Nefrotect (Fresenius-Kabi),
• 8% Aminosteril Hepa (Fresenius-Kabi),
• 10% Aminoplasmal Hepa (Braun).

Wybór emulsji tłuszczowej jest kolejnym elementem budowania indywidualnie dobranej mieszaniny żywieniowej. Mały pacjent z dobrą tolerancją na tłuszcze zawarte w żywieniu parenteralnym może otrzymywać nawet do 3 g emulsji tłuszczowej na kg masy ciała. Jednak zbyt duża zawartość tłuszczu w mieszaninie może spowodować kumulację lipidów w układzie siateczkowo-śródbłonkowym^{19, 20}. Obecnie stosowane preparaty emulsji lipidowych mają wpływ na zmniejszenie odpowiedzi zapalnej. Składnikami najnowszych emulsji są średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT), olej rybi, oliwa z oliwek. W zależności od producenta wymienione elementy znajdują się w preparacie w odmiennych proporcjach^{21, 22}. W ostatnim czasie została zarejestrowana emulsja lipidowa oparta w 100% na oleju rybim bogatym w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Istnieją doniesienia naukowe o skuteczności jej stosowania w leczeniu cholestazy u dzieci żywionych parenteralnie^{23, 24}.

Wybór węglowodanów w żywieniu pozajelitowym opiera się głównie o dobór stężenia glukozy (5–40%) w zależności od konieczności stosowania ograniczeń płynowych i/lub rodzaju dostępu dożylnego.

Wzbogacenie mieszaniny żywieniowej w pierwiastki śladowe dostępne dla pacjentów pediatrycznych nie powinno przysparzać problemów. Na polskim rynku występują zaledwie dwa preparaty, które może stosować u dzieci: Peditrace (Fresenius Kabi), który zawiera w swoim składzie cynk, mangan, fluor, miedź, selen oraz jod, i drugi preparat dla dzieci starszych o masie ciała powyżej 15 kg – Addamel N (Fresenius Kabi), który wzbogacony jest dodatkowo w chrom, miedź, żelazo oraz molibden. Witaminy w żywieniu pozajelitowym dodaje się za pomocą trzech preparatów: Soluvit N (Fresenius Kabi) – witaminy rozpuszczalne w wodzie, Vitalipid (Fresenius Kabi) – witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, natomiast u dzieci starszych, powyżej 11 roku życia, można zastosować preparat łączony Cernevit (Baxter), który zawiera w swoim składzie większość witamin, jednak jest pozbawiony witaminy K.

Wprowadzenie żywienia pozajelitowego jest możliwe po uzyskaniu odpowiedniego dostępu dożylnego. Mieszaniny parenteralne można przetaczać drogą naczyń obwodowych bądź centralnych. Żywienie drogą obwodową polega na podawaniu mieszanin przez kaniule wprowadzane do cieńszych żył obwodowych znajdujących się np. na kończynach górnych. Zaleca się wybierać w tym celu przedramię, a starać się unikać żył obwodowych kończyn dolnych, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył, nie tylko obwodowych. Dodatek do mieszanin żywieniowych emulsji tłuszczowej zmniejsza ryzyko podrażnienia żył obwodowych, obniżając osmolarność podawanego roztworu. Żywienie parenteralne drogą naczyń obwodowych zaleca się w przypadku, gdy przewidywany czas żywienia nie przekracza 1–2 tygodni lub dłużej – u pacjentów z przeciwwskazaniem do wytworzenia dostępu centralnego lub niemożliwością jego wykonania. Podaż mieszaniny żywieniowej drogą naczyń obwodowych niesie ze sobą ryzyko powikłań miejscowych, wiąże się z ograniczeniem szybkości podaży preparatów oraz ich stężeniem25, 26. Dostęp centralny – to użycie cewnika, którego zakończenie znajduje się w żyle głównej. Najczęściej wybieranym miejscem jest połączenie żyły głównej górnej z prawym przedsionkiem. W przypadku braku dostępu do żyły głównej górnej zaleca się wykorzystanie żyły głównej dolnej. Ten rodzaj dostępu uważany jest za standard u dzieci, które wymagają przewlekłego żywienia pozajelitowego. Umożliwia on podaż mieszanin żywieniowych o dużym stężeniu substancji odżywczych^27–29.

 
Konsekwencje żywienia pozajelitowego

 Leczenie żywieniowe drogą dożylną niejednokrotnie prowadzone jest przez okres całego życia. Szansą na przejście na odżywianie drogą przewodu pokarmowego u niektórych pacjentów może być transplantacja jelita cienkiego, która od ok. 15 lat wykonywana jest w kilku krajach.

Nawet najbardziej bezpieczne i szczegółowe prowadzenie żywienia pozajelitowego może spowodować wystąpienie komplikacji. Powikłania żywienia parenteralnego mogą być następujące: zakażenia związane z implantowanym cewnikiem centralnym (zakażenie skóry okolicy kanału cewnika centralnego, zakażenie cewnika, odcewnikowe zakażenie krwi), zakrzepica naczyń żylnych (powikłanie związane z mechanicznym przemieszczeniem lub pęknięciem cewnika), zaburzenia funkcji wątroby (cholestaza związana ze stosowanym żywieniem pozajelitowym) czy zaburzenia metaboliczne (metaboliczna choroba kości, kamica moczowa, kamica pęcherzyka żółciowego, zaburzenia elektrolitowe)^30–33. Występowanie powikłań nakazuje wprowadzenie szczególnej opieki i kontroli pacjentów w jednostce prowadzącej leczenie żywieniowe.

Prawidłowo zaplanowane żywienie parenteralne musi być bezpieczne. Odpowiedzialność za kompetentne prowadzenie pacjentów wymagających leczenia żywieniowego drogą dożylną powinien ponosić wielodyscyplinarny zespół żywieniowy. W skład zespołu powinien wchodzić lekarz, pielęgniarka, farmaceuta, psycholog, dietetyk. Dzięki doświadczeniu przeszkolonych zespołów żywieniowych pacjenci pediatryczni z niewydolnością jelit mają szansę nie tylko przeżyć, ale również normalnie funkcjonować w społeczeństwie.