menu close arrow_back_ios arrow_back_ios person_add home

Zalecenia żywieniowe i postępowanie dietetyczne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Analiza przypadku dziecka z PChN i zespołem utraty sodu

U pacjentów cierpiących na przewlekłą chorobę nerek (PChN) dieta powinna stanowić stały, nieodłączny element planu leczenia. Dieta ma na celu wspomaganie leczenia, utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia, zapobieganie niedożywieniu, zmniejszenie lub kontrolę akumulacji produktów przemiany materii oraz opóźnienie postępu dysfunkcji nerek.

Należy zadbać o odpowiednią ilość węglowodanów w diecie. Niedostateczna podaż tego makroskładnika jako źródła energii prowadzi do wykorzystania białek jako materiału energetycznego, co zmniejsza dostępność tego składnika dla innych procesów metabolicznych w organizmie i zwiększa ilość obecnych we krwi produktów przemiany azotowej. W przygotowaniu diety powinny być wykorzystywane węglowodany złożone, natomiast cukry proste nie powinny dostarczać więcej niż 10% ogólnej ilości kalorii1.

Według obowiązujących zaleceń, energetyczność diety pacjentów z prawidłowym stanem odżywienia należy wyliczać na podstawie równań, uwzględniając: wiek, płeć, masę ciała, wzrost oraz aktywność fizyczną.

 

Podaż białka

Najbardziej kontrowersyjne zagadnienie w żywieniu chorych stanowi podaż białka. Zalecenia dotyczące ilości białka w diecie podlegają ciągłej ewolucji. W planowaniu dziennej podaży tego składnika należy uwzględnić jego katabolizm. Baraha i wsp. ustalili zależności pomiędzy wytwarzaniem mocznika i katabolizmem białka:

PCR = 6,67 x G + 0,18 x BWt

gdzie:

PCR – oznacza całkowitą ilość białka zmetabolizowanego w ciągu doby (g/dobę),

G – tworzenie mocznika,

BWt – ciężar ciała pacjenta po dializie, odpowiadający suchej masie ciała w kg.

 

Przeliczenie dobowego katabolizmu białka (PCR) na znormalizowaną masę ciała pozwala na obliczenie znormalizowanego współczynnika katabolizmu białka (normalized protein eatabolie rate − per, nPCR).

Wartość nPCR określa ilość katabolizowanego białka w g/kg m.c./24 h, znormalizowaną do objętości dystrybucji wynoszącej średnio 0,58 masy ciała, wg wzoru:

per [g/kg/24 h] = 0,58 [1/kg] x PCR [g/24 h] : Vl

 

Porównanie całkowitej ilości białka zmetabolizowanego z dobową podażą białka (DPI, daily protein intake) pozwala na określenie bilansu białkowego u każdego stabilnego pacjenta z CKD stadium 5, leczonego HD lub DO. Podaż białka w diecie przewyższająca wartość PCR wskazuje na dodatni bilans azotowy i przy wartości PCR > niż 1,1 g/kg m.c./24 h zapewnia korzystny stan metaboliczny chorego dziecka. Jeżeli podaż białka jest mniejsza niż PCR, przy wartościach per mniejszych od 0,6−0,8 g/kg m.c./24, dochodzi do ujemnego bilansu azotowego, co w rezultacie może spowodować niedożywienie i wyniszczenie pacjenta.

Znaczne ograniczanie białka w diecie powoduje niedożywienie znacznego stopnia, co następnie przekłada się na skrócenie życia chorego. W zaleceniach dietetycznych należy uwzględnić kompromis między dostarczeniem odpowiedniej ilości białka, pozwalającej na prawidłowy rozwój i zapobieganie niedożywieniu, a ograniczeniem wynikającym z działania nefroprotekcyjnego2, 3, 4.

Aby wzbogacić dietę o wysokowartościowe białka u dzieci z zaawansowaną PChN, można stosować sztucznie stworzone sole wapniowe aminokwasów pozbawionych grupy aminowej. Stosowanie takich leków pozwala zmniejszyć zawartość białka w diecie.

 

Podaż potasu

Potas − to składnik, który u pacjentów z zachowaną diurezą jest wydalany z moczem przez dość długo. Jego podaż powinna być dostosowana do stężeń tego pierwiastka w surowicy krwi pacjenta. Nawet w zaawansowanych stadiach PChN większość dzieci nie wymaga ograniczania zawartości potasu w diecie. Hiperkaliemia rzadko jest problemem, aż do momentu PChN-5 − w tym okresie zapotrzebowanie na potas należy ograniczyć do 1−2 mmol/kg/dobę. Tylko w niektórych przypadkach zachodzi konieczność ograniczania podaży potasu we wcześniejszych okresach niewydolności nerek5. U pacjentów z wielomoczem konieczne może być stosowanie diety bogatopotasowej. Pierwiastek ten jest obecny prawie we wszystkich produktach spożywczych. Najwięcej potasu znajduje się w suszonych owocach, orzechach, nasionach, kakao i czekoladzie. Bogatym źródłem potasu są również warzywa, owoce, produkty zbożowe, mięso i ryby. Zmniejszenie zawartości soli mineralnych w dziennej racji pokarmowej można osiągnąć przez moczenie i gotowanie potraw z wielokrotną wymianą wody w czasie gotowania (płukanie). Podczas prawidłowej obróbki kulinarnej straty tego pierwiastka mogą osiągnąć do 60%. Z tak przygotowanych warzyw można sporządzać zupki jarzynowe, a w późniejszym wieku dziecka stosować je jako dodatek do drugiego dania.

 

Podaż fosforu i wapnia

Utrzymanie odpowiednich stężeń wapnia i fosforu w surowicy jest niezbędnym elementem leczenia osteodystrofii nerkowej. Problemem jest ograniczenie zawartości fosforanów w diecie dziecka. Zdolność wydalania fosforu przez nerki w PChN jest tracona stosunkowo wcześnie, dlatego jon ten powinien podlegać kontroli już w początkowych stadiach choroby. Bogatym źródłem fosforanów są produkty pochodzenia zwierzęcego − zarówno mięso, jak i produkty mleczne. Należy zwrócić uwagę na spożywanie produktów konserwowanych, mogą one zwiększać spożycie fosforanów nawet o 1g/dobę! Ponieważ nie można tych produktów całkowicie wyeliminować z diety, należy zalecać ograniczanie ich spożywania5, 6.

Zalecane spożycie fosforu wynosi:

Ponadto w czasie choroby dochodzi do upośledzenia wchłaniania wapnia w dwunastnicy i górnym odcinku jelita cienkiego, a wiec w odcinkach przewodu pokarmowego gdzie transport zależy od kalcytriolu. Przy zwiększonej podaży z pokarmem wapń zostaje wchłonięty w pozostałych odcinkach przewodu pokarmowego na drodze transportu biernego. Konieczna jest zatem suplementacja tego pierwiastka, a jego ilość nie powinna przekraczać 2 g/dobę (zarówno ze źródeł pokarmowych, jak i suplementów).

 

Podaż sodu w diecie

U większości dzieci z zaawansowaną niewydolnością nerek należy obniżać zawartość sodu w diecie odpowiednio do zmniejszonego wydalania sodu z moczem. Jeśli funkcja nerek jest znacznie upośledzona, a nie wprowadzi się redukcji zawartości sodu w diecie, dojdzie do dodatniego bilansu sodowego i zatrzymania wody w ustroju. Zalecane jest podawanie Na  w ilości 1−2 mmol/kg/dobę, a jeśli występuje nadciśnienie tętnicze i obrzęki – 1 mmol/kg/dobę. Stosowanie diety niskosolnej wymaga rezygnacji z dosalania potraw w czasie ich przyrządzania, jak również wyeliminowania produktów bogatych w sód.

U dzieci z zespołem utraty soli (częste przy hipodysplazjach nerek) konieczna jest suplementacja sodu w diecie dostosowana do utarty z moczem. W wielu przypadkach podaje się 5 do 7 mmol/kg/dobę.

 

Studium przypadku

Dziewczynka (lat 9), do tej pory zdrowa, została przekazana do kliniki nefrologii ze szpitala rejonowego z podejrzeniem ostrej niewydolności nerek.

Przy przyjęciu do kliniki nefrologii dziewczynka w stanie ogólnym średnim, podsypiająca, ale zorientowana, logicznie odpowiada na pytania, z cechami odwodnienia. W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu: Hgb 9,8 g/dl, WBC 7,9 tys., Plt 214 tys., kreatynina 4,4 mg/dl, mocznik 438 mg/dl, kwas moczowy 15,2 mg/dl, albuminy 5,1 g/dl, Na 113 mmol/l, K 5,4 mmol/l, Ca 3,4, P 5,3; w gazometrii wyrównana kwasica, badanie ogólne moczu poza niskim ciężarem właściwym (< 1,005) prawidłowe. W USG jamy brzusznej: nerki o podwyższonej echogeniczności i zatartym zróżnicowaniu korowo-rdzeniowym, dł. 81 mm. W wywiadzie: moczenie nocne do 7 roku życia (pozostawała pod opieką poradni nefrologicznej), w wykonanych badaniach z marca 2010 r.: kreatynina 0,54 mg/dl, mocznik 28 mg/dl, Na 139 mmol/L; w USG jamy brzusznej obraz nerek prawidłowy (dł. nerek 92−93 mm).

Dziewczynkę nawadniano iv, wyrównywano zaburzenia elektrolitowe, pacjentka żywiona częściowo pozajelitowo przez 7 dni − obserwowano stopniową normalizację jonogramu. W pierwszych dobach hospitalizacji podawano sód w ilości ~12 mmol/kg/db, początkowo suplementację prowadzono drogą dożylną, a następnie wprowadzano dietę wysokosodową. Po wyrównaniu natremii dziewczynka wymaga stałej suplementacji Na. Jej zapotrzebowanie dobowe na Na wynosi ok. 260−300 mEq/db, tj. 10−12 mmol/kg/db. Zalecono wodę mineralną wysokosodową (1 litr − 41 mEq) oraz sól kuchenną w opłatkach (3 g/db) przy stosowaniu diety wysokosodowej. W dalszym przebiegu choroby zaobserwowano konieczność wzrostu suplemnentacji sodu do 15 g soli/dobę przeznaczonej do dosalania potraw. Część suplementacji sodu można zastąpić wymiennikami w postaci wody wysokosodowej.

W pierwszych 3 dobach hospitalizacji obserwowano obniżenie kreatyniny do 3 mg/dl, mocznika do 233 mg/dl. Wobec utrzymywania się wysokich wartości mocznika i kreatyniny oraz po stwierdzeniu obniżania się centyla wzrostu  dziewczynki przez ostatnie 5 lat (z 75 c do 3 c) i zmniejszenia wielkości nerek w porównaniu do badania z marca 2010 r. (92 vs 81 mm) wysunięto podejrzenie zaostrzenia przewlekłej choroby nerek.

13.02.2013 r. wykonano biopsję nerki w znieczuleniu ogólnym − stwierdzono obraz zmian sugerujący schyłkową niewydolność nerek (end stage kidney).

Na podstawie obrazu klinicznego z ciężkimi zaburzeniami jonowymi oraz niewielkich zmian w badaniu ogólnym moczu wysunięto rozpoznanie nefronoftyzy, które z kwietniu 2014 r zostało potwierdzone badaniami genetycznymi.

PRZYPISY

  1. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update, „Am J Kidney Dis” 53(3), 2009, 1−124.
  2. Steciwko A., Mastalerz-Migas A., Muszyńska A., Przewlekła choroba nerek − profilaktyka i hamowanie progresji, „Terapia” 9 z. 1, 2006, 183.
  3. Rees L., Kovacs G., Growth and puberty, w: Cochat P. (red.), European Society for Paediatric Nephrology Handbook, ESPN 2002, 382−384.
  4. Asmar-Yaghi N., Nutritional management, w: Cochat P. (red.), European Society for Paediatric Nephrology Handbook, ESPN 2002, 377−381.
  5. Ziółkowska H., Przewlekła choroba nerek u dzieci, „Nowa Pediatria” 2, 2010, 50−66.
  6. Rees L., Shaw V., Nutrition in children with CRF and on dialysis, „Pediatr Nephrol.” 22, 2007, 1689−1702.

O autorze

Dietetyk kliniczny Paulina Gryz-Ryczywolska

CZYTAM ARTYKUŁY

Naczelny dietetyk FOODWISE, pierwszej w Polsce internetowej kliniki dietetycznej dedykowanej mamom i dzieciom. Autorka wielu publikacji naukowych oraz artykułów dietetycznych, które ukazywały się zarówno w czasopismach branżowych i naukowych, jak i w magazynach lifestylowych i kobiecych. Z wykształcenia dietetyk specjalizujący się w żywieniu dzieci, dietach w chorobach nerek oraz w okresie ciąży i karmienia. Z zamiłowania poświęca się pracy z dziećmi oraz tworzeniu smacznych i prostych w przygotowaniu przepisów kulinarnych.

Maria Daniel

CZYTAM ARTYKUŁY

Absolwentka Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, w trakcie specjalizacji z pediatrii w Oddziale Klinicznym Nefrologii i Pediatrii Szpitala Pediatrycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.


Czytaj więcej