Partnerem artykułu jest marka suplementów diety Naturell

Witamina B12 – co o niej wiemy?

Wyróżnia się cztery formy witaminy B12:

- metylokobalaminę (MtCbl),
- hydroksykobalaminę (OHCbl),
- cyjanokobalaminę (CNCbl),
- 5'-deoksyadenozylokobalaminę (AdoCbl) [1].

Praktycznie każda z powyższych form pełni ważne funkcje będąc kofaktorem istotnych enzymów w organizmie człowieka: syntazy metioninowej oraz mutazy metylmalonylo-CoA. W związku, z tym witamina B12 jest niezbędna do prawidłowego przebiegu wielu procesów wewnątrzkomórkowych, które obejmują m.in. proces syntezy kwasów nukleinowych, metylacji i metabolizm energetyczny. Funkcje koenzymów pełnią formy MtCbl i AdoCbl. Z kolei forma OHCbl jest traktowana jako zapasowa, która może być przekształcona do form koenzymatycznych w komórkach docelowych [1,2].

W procesie wchłaniania kobalaminy w przewodzie pokarmowym a następnie jej transporciezaangażowane są liczne białka, których dysfunkcja prowadzi do niedoboru tej witaminy.

Kobalamina jest syntetyzowana wyłącznie przez mikroorganizmy, w tym bakterie obecne w przewodzie pokarmowym zwierząt, a także człowieka (w niewielkich ilościach).  Rośliny nie są zdolne do biosyntezy tego związku. W związku z tym jej głównym źródłem w diecie stanowią pokarmy pochodzenia zwierzęcego, w których występuje w postaci kompleksów z białkami, które ulegają degradacji pod wpływem pepsyny oraz kwaśnego środowiska żołądka.  W żoładku wolna B12 jest wiązana przez haptokorynę (transkobalaminą I) będące białkiem produkowanym przez ślinianki. W zasadowym środowisku dwunastnicy następuje degradację haptokoryny i uwolnienie witaminy B12, która z kolei wiąże się następnie z glikoproteiną wytwarzaną przez komórki okładzinowe żołądka, tzw. czynnikiem wewnętrznym (intrinsic factor, IF), zwanym również czynnikiem Castle’a.

Wchłanianie kobalaminy odbywa się w jelicie krętym na drodze endocytozy [26]. We krwi około 75% kobalaminy występuje w formie związanej z transkobalaminą I, a 25% występuje w formie związanej z transkobalaminą II, która jako jedyna jest dostępna biologicznie i może być wykorzystana przez komórki [ 1]

Spożycie witaminy B12 w Polsce i na świecie

Według WHO w niektórych populacjach świata niedoborowy poziom witaminy B12 stanowi zagrożenie dla zdrowia publicznego [3]Brakuje aktualnych i reprezentatywnych danych dotyczących spożycia witaminy B12 w różnych populacjach, w tym populacji Polskiej Niedobory witaminy B12 są częstsze w krajach mniej rozwiniętych i są ściśle powiązane z dietą. Przykładowo w Ameryce Łacińskiej i niektórych częściach Afryki niedobór tej witaminy występuje u około 40% populacji, a w niektórych częściach Indii odsetek ten jest jeszcze wyższy, gdzie częstość występowania niedoborów może sięgać nawet 70% populacji. W krajach rozwiniętych, takich jak Stany Zjednoczone i Wielka Brytania, niedobór ten wynosi około 6% populacji ogólnej oraz dotyka od 1,6% do 10% populacji europejskiej [4–6].

W 2010 roku opublikowano wyniki Wieloośrodkowego Ogólnopolskiego Badania Stanu Zdrowia (WOBASZ), w którym przebadano reprezentatywną próbę całej populacji Polski w wieku 20-74 lata i oceniono spożycie witaminy B12. Średnie spożycie witaminy B ₁₂ oszacowano na 5,85 µg/dzień u mężczyzn i 3,69 µg/dzień u kobiet. Zgodnie z uzyskanymi wówczas wynikami zalecanych poziomów spożycia nie osiągnęło odpowiednio 16% mężczyzn i 36% kobiet. Zebrane dane nie dotyczyły populacji wegan i wegetarian, u których problem niedoboru witaminy B12 jest jeszcze bardziej powszechny [7]. Nieodpowiednie spożycie witaminy B12 obserwowane jest również w innych krajach i związane jest z niższym spożyciem nie tylko mięsa, ale również i nabiału ryb [8].

Zbyt niskie spożycie witaminy B12 prowadzi m.in. do wzrostu stężenia homocysteiny w organizmie, której nadmiar zwiększa ryzyko chorób układu sercowo – naczyniowego. Hiperhomocysteinemia przyczynia się do uszkodzenia komórek śródbłonka,  co wiąze się do zmiejszenia  wytwarzania tlenku azotu a w konsekwencji rozwojem nadciśnienia tętniczego. Ponadto zwiększa ryzyko zakrzepicy. W celu uniknięcia skutków niedoboru witaminy B12 warto zadbać o odpowiednie źródła tego składnika [2].

Nadmiar homocysteiny zwiększa także ryzyko chorób układu nerwowego, w tym depresji a także powoduje zaburzenia pamięci, koncentracji uwagi. Dowiedziono także, że zwiększa ryzyko chorób neurodegeneracyjnych jak choroba Alzhaimera, stwardnienie rozsiane.

Źródła witaminy B12

Głównym źródłem witaminy B12 dla organizmu jest dieta, a przede wszystkim produkty pochodzenia zwierzęcego. Wynika to przede wszystkim z tego, że korynoidy[9]. Witamina B12 naturalnie w żywności występuje głównie w formie metylokobalaminy, hydroksykobalaminy oraz 5'-deoksyadenozylokobalaminy. W największych ilościach znajduje się w mięsie, rybach i owocach morza, a także w nabiale i jajach. Kobalamina jest też w niewielkim stopniu syntetyzowana przez mikroorganizmy w przewodzie pokarmowym człowieka [10].

Tabela 1. Źródła witaminy B12 w diecie

Istotnym źródłem witaminy B12 może być również żywność wzbogacana w nią. Najczęściej fortyfikowane są płatki zbożowe (np. kukurydziane), roślinne alternatywy nabiału takie jak wzbogacane napoje roślinne i desery oraz roślinne alternatywy mięsa i innych produktów pochodzenia zwierzęcego. Witaminę B12 dostarczać można do organizmu również w formie suplementów diety. W suplementach diety i w żywności wzbogacanej z uwagi na regulacje prawne oraz stabilność chemiczną i zdolność przemiany in vivo do form aktywnych najczęściej używano cyjanokobalaminy. Do istotnych zmian doszło w 2008 roku, kiedy Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) zezwolił na stosowanie pozostałych form witaminy B12 do produkcji żywności fortyfikowanej i suplementach diety [11].

Zapotrzebowanie

Zapotrzebowanie na kobalaminę jest zróżnicowane i zależy przede wszystkim od wieku, stanu zdrowia i stanu fizjologicznego. Zapotrzebowanie w ciągu życia człowieka pozostaje na względnie stałym poziomie i dla osób >13 roku życia wynosi 2,4 μg/osobę/dobę. Zwiększa się w ciąży i okresie karmienia piersią. Realizacja zapotrzebowania jest niezwykle ważna w przypadku osób zagrożonych niedoborem. W grupach ryzyka i/lub stwierdzonego niedoboru kobalaminy oprócz odpowiedniego zbilansowania diety pod kątem witaminy B12, niezbędna może być dodatkowa suplementacja. Polskie badania oceny spożycia suplementów diety prowadzone zgodnie z wytycznymi Europejskiego Urzędu ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) wykazały, że stosowanie suplementów diety przez Polaków jest powszechne, ale jednocześnie niedostosowane do potrzeb i stanu zdrowia, bez świadomości istnienia grup ryzyka [12]

Tabela 2. Zapotrzebowanie na kobalaminę na poziomie zalecanego dziennego spożycia (RDA) i wystarczającego spożycia (AI) [9]

Objawy niedoboru witaminy B12

Niedobór witaminy B12 nazywany hipokobalaminemią jest bardzo poważnym problemem zdrowotnym. Prowadzi przede wszystkim do zaburzeń procesów krwiotworzenia i rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej, która charakteryzuje się obecnością we krwi nieprawidłowych, dużych krwinek o upośledzonej funkcji. Do najczęstszych objawów niedokrwistości megaloblastycznej należą: tachykardia, bóle i zawroty głowy, spadek koncentracji i uwagi, osłabienie i łatwa męczliwość, bladość skóry [13].

Manifestacja niedoboru witaminy B12 dotyczyć może również objawów ze strony przewodu pokarmowego, takich jak: nudności, zaparcia lub biegunki, utrata łaknienia i spadek masy ciała, zmiany w odczuwaniu smaku. Objawem charakterystycznym ciężkiego niedoboru witaminy B12 jest tzw. „bawoli język”, któremu oprócz zmian wizualnych spowodowanych zapaleniem i zanikiem błony śluzowej towarzyszyć może również pieczenie [14].

W jamie ustnej i/lub skórze dochodzić może również do hiperpigmentacji błony śluzowej, czyli pojawienia się przebarwień w wyniku niedoboru kobalaminy. Jest to zjawisko coraz częściej opisywane w literaturze, towarzyszyć może innym objawom niedoborów. Zmiany obserwuje się najczęściej na dłoniach i na stopach i mają charakter odwracalny [14–17].

Niewątpliwie najbardziej niebezpiecznymi objawami niedoboru witaminy B12 są zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne, które stwierdza się nawet u 75-90% chorych ze znacznym niedoborem tej witaminy. Części nie towarzyszą zaburzenia hematologiczne, co może prowadzić do opóźnionej diagnozy. Najczęstszym neurologicznym objawem jest neuropatia obwodowa skutkująca początkowo mrowieniem, pieczeniem rąk i nóg (parestezje), a następnie drętwieniem kończyn, niestabilnością chodu, zmniejszeniem napięcia mięśniowego, a nawet niedowładem kończyn. Dochodzić może również do zaburzenia widzenia i osłabienia słuchu. Objawy psychiatryczne obejmują najczęściej zaburzenia funkcji poznawczych, np. problemy z zapamiętywaniem i koncentracją, zaburzenia nastroju. Wykazano, że nieleczony, utrzymujący się niedobór może zwiększać również ryzyko depresji i prowadzić do pojawienia się i progresji choroby Alzheimera czy choroby Parkinsona [14–17].

Główne grupy ryzyka niedoboru witaminy B12

Wiele czynników, takich jak wiek, wybrane choroby, dieta czy stosowanie niektórych leków zwiększa ryzyko niedoboru witaminy B12. Do grup ryzyka nabytego niedoboru tej witaminy zalicza się osoby wykluczające ze swojej diety mięso i/lub produkty pochodzenia zwierzęcego – wegan i wegetarian oraz osoby w podeszłym wieku, pacjentów po zabiegach resekcji żołądka lub jelita cienkiego oraz osoby, które przewlekle przyjmują niektóre leki. Do niedoborów mogą prowadzić również zaburzenia wchłaniania występujące w przebiegu niektórych chorób[1,2].

Osoby starsze

Wraz z wiekiem dochodzi do zmian atroficznych w błonie śluzowej żołądka i spada produkcja czynnika wewnętrznego, co może zmniejszać wchłanianie witaminy B12. Szacuje się, że wśród osób powyżej 60. roku życia około 30% wykazuje stężenie witaminy B12 we krwi poniżej lub na poziomie dolnej granicy wartości referencyjnych, tj. 150 pmol/l (200 pg/ml) [4, 29, 38]. Oprócz postępujących zmian fizjologicznych osoby starsze mogą mieć zwiększone ryzyko niedoboru również z uwagi na przewlekłe stosowanie leków zaburzających wchłanianie witaminy B12[1,13].

Osoby przyjmujące leki

Wykazano, że zwiększone ryzyko niedoborów kobalaminy występować może u osób przewlekle przyjmujących leki, takie jak: metformina, inhibitory pompy protonowej komórek okładzinowych żołądka (m.in. omeprazol, pantoprazol) i antagoniści receptora histaminowego H2 (m.in. ranitydyna) [1,14].

Osoby chorujące na wybrane choroby

Istnieją również pewne choroby przebiegające z zaburzeniami wchłaniania, które prowadzą do niedoboru witaminy B12. Wówczas wprowadzenie odpowiedniego leczenia jest często niezbędne. Do najważniejszych schorzeń można zaliczyć chorobę Addisona-Biermera oraz zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka. Niedobory obserwowane są również w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna gdy dochodzi do zajęcia procesem zapalnym końcowego odcinka jelita cienkiego oraz u chorujących na przewlekłe zapalenie trzustki z niewydolnością wydzielniczą narządu prowadzącą do niedoboru wytwarzanych enzymów. Z problemem niedoborów witaminy B12 zmagają się również pacjenci po gastrektomii, po operacjach bariatrycznych czy po resekcji jelita krętego. Należy również zauważyć, że istnieją choroby genetyczne powodujące wrodzony niedobór witaminy B12, np. zespół Imerslund-Gräsbecka, wrodzony niedobór czynnika wewnętrznego Castle’a, niedobór transkobalaminy [3,14]

Weganie i wegetarianie

Częstą przyczyną niedoboru witaminy B12 jest stosowanie diety wykluczającej mięso i/lub produkty pochodzenia zwierzęcego. W grupie ryzyka będą zatem wegetarianie i weganie [18]. Ryzyko niedoboru zależne jest ilości eliminacji, stąd mniejsze ryzyko niedoboru występuje u osób na diecie laktoowowegetariańskiej (spożywa się mleko i przetwory oraz jaja, eliminuje się mięso i ryby oraz ich przetwory), a dużo większe w przypadku wegan eliminujących wszystkie produkty pochodzenia zwierzęcego[19]. Potwierdziły to wyniki przeglądu systematycznego z 2021 roku w którym przeanalizowano spożycie wybranych witamin i składników mineralnych wśród osób stosujących dietę wegańską. Stwierdzono, że średnie spożycie witaminy B12 _u wegan wynosi 0–0,9 μg/d i jest to wartość zdecydowanie poniżej rekomendacji. Większą częstość występowania niedoborów witaminy B12 _u wegan stwierdzają także Sellinger i wsp [20] oraz Krajcovicova-Kudlackova i in [21].  Wykazano, że weganie w porównaniu do osób na diecie tradycyjnej mieli znacznie niższy poziom kobalaminy, hemoglobiny i ferrytyny, ale wyższe wartości kwasu foliowego i MCV. Weganie niestosujący suplementów witaminy B12 byli narażeni na zdecydowanie większe ryzyko niskiego poziomu kobalaminy w osoczu niż weganie suplementujący regularnie (OR: 4,41, 95% CI 1,2–16,16 dla kobalaminy, OR: 19,18, 95% CI 1,02–359,42 dla holotranskobalaminy). Z kolei weganie regularnie suplementujący dietę mieli podobny poziom kobalaminy/holotranskobalaminy jak nieweganie. W związku z tym ryzyko niedoboru witaminy B12 zależy od suplementacji, a nie od czasu trwania wyłącznej diety wegańskiej [20]. Wyniki badań niewątpliwie wskazują na konieczność suplementacji wśród wegetarian i wegan, która powinna zależeć od poziomu spożycia, stopnia eliminacji i stanu zdrowia pacjentów [6,15,20–22].

Jak zapobiegać niedoborom?

Badania profilaktyczne

Witamina B12 jest skutecznie zatrzymywana w tkankach dzięki krążeniu wątrobowo-jelitowemu oraz resorpcji w nerkach z udziałem białka receptorowego megaliny. Magazynowana jest głownie w wątrobie, nerkach i mięśniach, a jej zapasy mogą wystarczyć na kilka lat. Z tego powodu kliniczne objawy niedoborów witaminy B12 pojawiają się zazwyczaj po kilku latach od jej niedostatecznej podaży. Warto zatem dbać o jej odpowiednie spożycie sięgając po odpowiednie źródła z diety, a gdy jest to konieczne również stosowną suplementację.  W celu prewencji niedoborów witaminy B12, szczególnie w grupach ryzyka rekomenduje się regularne badania. Wczesna diagnoza ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i progresji zamian neurologicznych i psychiatrycznych.

Najczęściej stosowanym biomarkerem jest pomiar poziomu całkowitej zawartości witaminy B12 w surowicy. Jednym z ograniczeń tego badania jest fakt, że ocenia on całkowitą krążącą witaminę B12, z której około 80% wiąże się z haptokoryną i nie jest dostępna do wychwytu komórkowego. Ponadto poziom całkowitej zawartości witaminy B12 w surowicy nie zawsze odzwierciedla status komórkowy tej witaminy. W związku z tym zaleca się, aby oprócz tego badania oznaczyć dodatkowe markery wskazujące na niedobór witaminy B12.

Badanie poziomu kwasu metylomalonowego (MMA) i całkowitej homocysteiny w osoczu (tHcy) są czułymi wskaźnikami i mogą pomóc we wczesnym rozpoznaniu niedoborów. Należy mieć jednak na uwadze, że podwyższone stężenie MMA może świadczyć o dysfunkcji nerek i jest mniej użytecznym markerem u starszych pacjentów oraz chorujących na choroby nerek. Kolejnym markerem wczesnego rozpoznania jest holotranskobalamina (holoTC), nazywana również aktywną formą witaminy B12 od której zależy transport witaminy B12 do komórek ciała [17,23]. Mimo dostępności wielu badań nadal brakuje konsensusu dotyczącego najbardziej trafnego biomarkera lub kombinacji markerów do oceny niedoborów witaminy B12 w organizmie [16]. Polskie wytyczne wskazują, że diagnostyka niedoboru powinna obejmować oznaczenie witaminy B12 w surowicy krwi poszerzone o oznaczenie tHcy, a w wybranych przypadkach również o stężenie MMA[14].

Leczenie niedoborów a profilaktyczna suplementacja

Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań wydaje się, że całkowite spożycie witaminy B12 z diety w zakresie od 4 do 7 μg/dzień wiąże się z prawidłowym poziomem witaminy B12 i kwasu metylomalonowego (MMA) w osoczu, a zatem może być wystarczające do utrzymania poziomu witaminy B12 w organizmie zdrowych dorosłych osób [24,25].  Większość zdrowej populacji może osiągnąć te wyniki poprzez spożywanie urozmaiconej diety. Jednakże w sytuacji eliminacji mięsa i/lub produktów zwierzęcych jakie ma miejsce w wyniku stosowania diet wegetariańskich, w tym wegańskiej oraz w grupach ryzyka niedoboru zaleca się jej suplementację. Na rynku znaleźć można szeroką gamę suplementów witaminy B12 (głównie cyjanokobalaminy ze względu na jej wysoką stabilność, ale również metylokobalaminy) o bardzo zróżnicowanej zawartości (od kilku μg do kilku mg). Witamina B12 występuje również w połączeniu z innymi witaminami z grupy B oraz suplementami wielowitaminowymi) w różnych formach dawkowania i postaciach (tabletki, tabletki musujące, krople, syropy, spraye doustne, kapsułki itp.).

Warto rozróżnić na tym etapie działania profilaktyczne w grupach ryzyka polegające na prewencyjnej suplementacji od leczenia niedoborów witaminy B12 wymagających często wysokich dawek leków i nieustannego monitoringu ze strony lekarza. Wskazania do stosowania leków zawierających witaminę B ₁₂ obejmują następujące schorzenia: niedokrwistość złośliwa, zaburzenia wchłaniania, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, przewlekłe stosowanie leków zmniejszających wydzielanie kwasu, całkowite lub częściowe wycięcie żołądka, przerost bakterii w jelicie cienkim, zakażenie Diphyllobothrium latum lub Helicobacter pylori oraz niewydolność trzustki. Wszystkie te schorzenia są związane z niedoborem witaminy B12 _i zwykle dobrze reagują na różne strategie leczenia witaminą B12. Wykazano, że podanie domięśniowe, doustne (w tym podjęzykowe) lub donosowe jest skuteczną metodą leczenia niedoboru tej witaminy. W takich przypadkach leczenie ustala lekarz na podstawie stanu zdrowia pacjenta i aktualnych wyników badań[15]. Stosowanie dużych dawek witaminy B12 się za bezpieczne, gdyż nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych związanych z jej wysokim spożyciem zarówno u osób zdrowych, jak i u pacjentów z obniżonym wchłanianiem witaminy B12. Nie stwierdzono również, aby witamina B12 była rakotwórcza i genotoksyczna in vivo lub in vitro, ani teratogenna lub mająca niekorzystny wpływ na płodność i rozwój poporodowy. W związku z tym panel EFSA nie ustalił górnego tolerowanego poziomu spożycia witaminy B12 [11].

Profilaktyczną suplementację witaminą B12 stosuje się by zapobiegać niedoborom w grupach ryzyka. Powinna być prowadzona wśród wegetarian i wegan, u osób przyjmujących leki zmniejszających jej wchłanianie [18]. Powinna być rozważona u osób chorujących na choroby przebiegające z zaburzeniami wchłaniania i u osób starszych. W tych przypadkach dawka ustalona jest najczęściej na podstawie bieżącego spożycia. Przykładowo laktoowowegetarianie spożywający mleko i przetwory mleczne oraz jaja, regularnie korzystający z produktów fortyfikowanych mogą spożywać ilość witaminy B12 zbliżoną do norm, w związku z tym ilość witaminy B12 w suplementacji może być mniejsza. Z kolei weganie praktycznie nie spożywają witaminy B12 z dietą, w związku z tym dawka witaminy B12 pochodząca z suplementacji powinna być wyższa. Witaminę B12 można suplementować w większych ilościach kilka razy w tygodniu (ok. ~1000 μg) lub regularnie w mniejszych ilościach (np. 100 μg/dzień)[2,6,13,15]. Nadal brakuje jednak konkretnych wytycznych w odniesieniu do suplementacji (jej formy i dawki) dla populacji polskiej w wielu grupach ryzyka. Pierwsze polskie wytyczne interdyscyplinarnej grupy ekspertów dla witaminy B12 opublikowane zostały dopiero w kwietniu 2023 roku[14].  W zaleceniach zapre;zentowanych przez ekspertów przedstawiono jednak głównie zasady leczenia niedoborów witaminy B12. Zgodnie z tymi wytycznymi dawki oraz zalecany czas leczenia zależy od przyczyny niedoborów. Stężenie witaminy B12 należy kontrolować m.in.

- u wszystkich chorych z restrykcjami dietetycznymi, w szczególności podczas stosowania diety wegańskiej;

- u pacjentów w starszym wieku obarczonych wielochorobowością i niedożywieniem

- u wszystkich chorych po zabiegach resekcji żołądka i zabiegach bariatrycznych;

- u chorych przyjmujących leki, które mogą obniżyć stężenie witaminy B12.

Czy istnieje ryzyko przedawkowania witaminy B12?

W aktualnych normach żywienia człowieka nie ma ustalonego górnego tolerowanego poziomu spożycia (Tolerable Upper Intake Level – UL), czyli poziomu spożycia, powyżej którego mogą pojawiać się niekorzystne skutki zdrowotne [9]. Dlatego między innymi uważa się, że spożycie żywności bogatej w witaminę B12 nie przyczynia się do powstania niekorzystnych efektów. Jej nadmiar wydalany jest z moczem, zatem w sytuacji odpowiednio funkcjonującego układu moczowego ryzyko hiperwitaminozy jest minimalne. Nie określono również maksymalnej dawki witaminy B12, jednak rekomenduje się, aby wyższe dawki >1000 ug/dzień konsultować zawsze z lekarzem [9,11].